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牙周基础治疗风险告知与同意书样本

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牙周基础治疗风险告知与同意书

尊敬的患者/患者监护人：

您好！

您的口腔检查结果显示存在牙周组织疾病（如牙龈炎、牙周炎等）。为控制炎症、阻止疾病进展、维护口腔健康，医生建议您接受牙周基础治疗。

牙周基础治疗是牙周疾病治疗的首要步骤，通常包括口腔卫生指导、龈上洁治（俗称“洗牙”）、龈下刮治和根面平整等。在治疗前，我们有责任向您详细说明本治疗的目的、预期效果以及可能伴随的风险和不适。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询。

患者信息：

*姓名：_________________________性别：_____年龄：_____

*联系方式：_____________________

*就诊科室：_____________________病历号：_________________

*日期：_______年_______月_______日

一、治疗目的与预期效果

1.控制炎症：清除牙齿表面及牙龈下方的菌斑、牙石等刺激物，减轻牙龈红肿、出血等炎症表现。

2.改善牙周健康：减少牙周袋深度，促进牙周组织的修复与愈合（对于早期病变效果更显著）。

3.预防疾病进展：阻止牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨）的进一步破坏，防止牙齿松动、移位甚至脱落。

4.改善口腔卫生状况：帮助您建立有效的口腔卫生维护习惯。

5.改善口气：减少因牙周炎症引起的口腔异味。

二、可能发生的风险与不适

任何医疗操作都可能伴随一定的风险和不适。牙周基础治疗也不例外，尽管大多数情况下这些风险程度较低，且医生会尽力避免和控制，但仍有发生的可能。以下列出的并非全部，根据个体差异，您可能会遇到其他未提及的情况：

1.治疗中及治疗后的常见风险与不适：

*出血：由于牙周组织本身存在炎症，治疗过程中及治疗后短时间内，牙龈可能出现少量出血，一般可自行停止。极少数情况下，出血可能较多或持续时间较长，尤其是对于患有出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者，医生会提前评估并采取相应措施。

*牙齿敏感或酸痛：治疗后几天内，牙齿可能对冷热酸甜等刺激出现敏感或轻微酸痛感，这通常是暂时的，多数人可在数天至数周内逐渐缓解。使用抗敏感牙膏有助于减轻症状。

*牙龈肿胀或不适：治疗后，部分患者可能出现牙龈轻微肿胀、触痛或不适感，一般会在数日内消退。

*轻微疼痛或不适感：治疗过程中及治疗后，可能会有轻微的胀痛或不适感，通常可以忍受。对于较敏感的患者，医生会考虑使用局部麻醉以减轻不适。

*口腔内异物感或味觉短暂改变：治疗后可能因药物、抛光剂残留或牙龈肿胀导致短暂的口腔异物感或味觉轻微改变，通常很快恢复正常。

2.较少见风险：

*牙齿松动感暂时增加：对于牙周支持组织破坏较多的患者，清除牙石后，原本被牙石固定的松动牙可能暂时感觉松动度略有增加。这是因为去除了病理性的支撑物，随着炎症消退和牙周组织的初步修复，多数情况下松动度会逐渐稳定甚至有所改善。但对于严重松动、预后不佳的牙齿，其最终保留与否需根据后续恢复情况评估。

*充填物或修复体的脱落或损坏：若牙齿上原有充填物（补牙材料）、冠桥等修复体存在边缘不密合、松动或脆性较大等情况，治疗过程中可能发生脱落或损坏，届时可能需要重新充填或修复。

*牙龈退缩：治疗后，由于炎症消退，原本肿胀的牙龈可能会有一定程度的退缩，使牙根部分暴露，这可能导致牙齿敏感，并使牙齿间的间隙显得增大。这是疾病本身发展的结果，治疗是为了阻止进一步的退缩。

3.罕见但可能严重的风险（尽管发生概率极低，但仍需告知）：

*感染：虽然治疗是清洁过程，但任何侵入性操作都有极低概率的感染风险。若出现持续疼痛、肿胀、发热等症状，请及时就诊。

*菌血症：治疗过程中，细菌可能短暂进入血液（菌血症），通常人体自身免疫系统可迅速清除，不会引起不良后果。但对于心脏有器质性病变（如风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜置换术后等）、人工关节置换术后或其他免疫力低下的患者，医生会根据情况决定是否需要预防性使用抗生素。

*对麻醉药物的反应：极少数患者可能对局部麻醉药物产生过敏反应或其他不良反应，如头晕、恶心、皮疹等，医生会在使用前询问过敏史并密切观察。

*治疗效果不理想：牙周基础治疗的效果因人而异，受病情严重程度、个人口腔卫生维护、全身健康状况、生活习惯（如吸烟）等多种因素影响。部分患者可能需要进一步的牙周手术治疗或其他辅助治疗才能达到理想效果。

三、医生已向我解释：

*我的牙周疾病状况、建议的牙周基础治疗方案（包括具体治疗步骤、大致疗程和费用）。

*上述所有可能发生的风险、不适以及应对措施。

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