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医疗质量提升管理实施细则

一、总则

（一）目的与依据

为全面提升我院医疗服务质量，保障医疗安全，规范医疗行为，持续改进医疗服务水平，满足人民群众日益增长的健康需求，依据国家相关法律法规、行业标准及上级主管部门要求，结合我院实际，特制定本细则。本细则旨在构建科学、系统、高效的医疗质量管理体系，推动医院向更高质量、更精细化管理迈进。

（二）基本原则

医疗质量提升管理遵循以下原则：

1.患者至上，安全第一：将保障患者安全与权益作为医疗质量工作的出发点和落脚点。

2.质量为本，持续改进：以医疗质量为核心，运用PDCA等科学方法，推动质量螺旋式上升。

3.全员参与，分级负责：明确各级各类人员在质量管理中的职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.标准引领，规范执业：严格执行国家、行业及院内各项医疗质量安全标准与规章制度。

5.数据驱动，精准改进：依托医疗质量数据，进行客观分析与评价，指导质量改进方向。

（三）适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及全体医务人员的医疗、护理、医技等各项医疗服务活动及其管理过程。

二、组织与职责

（一）医院质量管理委员会

医院质量管理委员会是全院医疗质量管理的最高决策与指导机构，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，相关职能科室负责人及临床、医技科室专家为成员。其主要职责包括：

1.审定医院医疗质量管理规划、年度质量目标及相关制度。

2.组织协调全院性的医疗质量监督、检查与评估工作。

3.定期审议医疗质量数据、重大质量安全事件及改进措施。

4.推动医疗质量持续改进项目的开展与成果推广。

（二）质量管理部门

医务部（或质量管理科）作为医院质量管理的常设办事机构，负责日常医疗质量管理工作的组织、协调、指导与实施。具体职责包括：

1.拟定和完善医疗质量管理相关制度、标准和操作流程。

2.组织开展医疗质量监测、数据收集、汇总分析与反馈。

3.对医疗核心制度的执行情况进行常态化督导检查。

4.组织实施医疗质量改进项目，推广先进质量管理工具与方法。

5.负责医疗纠纷、不良事件的调查、分析、上报及改进跟踪。

（三）科室质量管理小组

各临床、医技科室成立由科主任（或科室负责人）为组长，护士长及医疗骨干为成员的科室质量管理小组，是医疗质量控制的最基层组织。其职责包括：

1.落实医院各项医疗质量管理要求，制定本科室质量控制计划和目标。

2.定期组织科内质量与安全分析会，及时发现并整改本科室存在的质量问题。

3.规范本科室医疗文书书写，确保医疗记录的真实性、及时性、完整性和规范性。

4.组织科内人员进行质量管理知识与技能的培训和考核。

5.积极参与医院组织的各项质量改进活动。

三、医疗质量关键环节管理

（一）医疗核心制度落实

严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等核心制度。重点加强以下环节管控：

1.三级查房：明确各级医师查房职责与要求，确保查房质量，及时解决临床问题。

2.手术安全：严格执行手术分级管理，落实手术安全核查制度，加强围手术期管理。

3.会诊管理：规范会诊流程，明确会诊时限与资质要求，提高会诊效率与质量。

4.病历质量管理：加强运行病历和终末病历的质控，重点监控病历书写的及时性、规范性和内涵质量。

（二）医疗技术临床应用管理

1.严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入、授权、临床应用评估及退出机制。

2.加强对限制类医疗技术和新技术、新项目的全程管理，确保技术应用的安全性和有效性。

3.定期对医疗技术临床应用情况进行追踪、评估与反馈，及时发现并处理技术应用中存在的问题。

（三）诊疗规范与临床路径管理

1.积极推广应用国家和行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径。

2.结合本院实际，优化和完善临床路径表单，提高入组率、完成率和变异率管理水平。

3.通过临床路径管理，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提升医疗服务同质化水平。

（四）患者安全目标管理

1.严格执行患者身份识别制度，至少使用两种身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。

2.加强用药安全管理，规范处方开具、审核、调配、发放和使用流程，推广应用临床药师制度。

3.防范与减少意外伤害，如坠床、跌倒、压疮等，加强高风险患者的评估与干预。

4.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，建立非惩罚性不良事件报告制度，分析根本原因，持续改进。

（五）护理质量管理

1.严格执行护理核心制度，如查对制度、交接班制度、分级护理制度等。

2.规范护理行为，落实优质护理服务内涵，提升基础护理