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2025年医院医疗保险年终工作总结

2025年，我院医疗保险管理工作紧密围绕国家及省市医保政策调整，以规范诊疗行为、控制医疗成本、提升服务质效为核心，通过完善制度、优化流程、强化监管、深化培训等举措，全面落实医保基金安全与合理使用责任。全年医保结算总金额达4.2亿元，较2024年增长8.6%，其中门诊医保结算12.8万人次，住院医保结算2.3万人次，医保患者占比稳定在68%，患者次均自付费用同比下降5.2%，医保基金使用效率和患者满意度均实现双提升。

在政策落实与制度建设方面，年初即成立医保管理领导小组，由分管院长牵头，医保科、医务科、财务科、信息科及各临床科室负责人组成，全年召开专题会议12次，重点研究DRG/DIP支付方式改革、医保目录动态调整、门诊慢特病扩围等政策落地细节。针对2025年1月起全面执行的DRG新分组方案，组织临床、医保、病案编码多部门联合培训6场，覆盖医生、护士、编码员1200余人次，修订《DRG分组管理操作手册》，明确入组规则、病历书写规范及异常病例反馈流程。全年DRG入组准确率达98.7%，较上年提升3个百分点，因编码错误导致的医保拒付金额同比减少63%。

流程优化与服务提升是本年度工作重点。针对医保患者反映的“结算排队时间长”问题，3月起整合收费窗口功能，设立“医保综合服务岗”，将参保登记、异地备案、费用结算等12项业务集中办理，配备6台自助结算终端，同步开通“诊间结算”功能，患者平均结算等待时间从15分钟缩短至5分钟。7月上线医保电子凭证全流程应用，实现挂号、就诊、检查、取药、结算“一码通”，全年电子凭证使用率达92%，较年初提升40个百分点。针对异地就医患者，完善“线上+线下”备案渠道，提供电话、微信、自助机等7种备案方式，全年异地就医直接结算率达95%，较上年提高8个百分点，患者无需垫付资金的获得感显著增强。

智能监管与风险防控持续强化。4月完成医保智能审核系统3.0版本升级，嵌入2000余条审核规则，覆盖诊疗项目、药品耗材、收费编码等全环节，全年自动拦截不合规费用1200余万元，其中重复收费、超量开药、项目串换等问题拦截率较旧系统提升50%。建立“科室自查+医保科抽查+第三方协查”三级监管体系，每月抽取10%医保病历进行人工复核，每季度联合医务科、药剂科开展合理用药、合理检查专项督查。全年共查处违规行为17例，涉及金额23万元，均按制度扣除科室绩效并通报整改；对3名多次违规的医生进行约谈，暂停其医保处方权限13个月。同时，主动与医保局建立沟通机制，全年报送异常数据反馈28次，参与医保局飞行检查迎检2次，均顺利通过并获“医保管理规范单位”称号。

培训与宣传工作贯穿全年。除常规的政策解读培训外，针对不同岗位设计差异化课程：对临床医生侧重DRG分组、医保目录使用及控费要点；对护士强调医保患者身份核验、知情告知流程；对收费员强化结算系统操作及异常情况处理。全年开展分层培训24场，考核通过率99%。面向患者，通过门诊大厅电子屏、公众号、病房宣教手册等渠道普及医保政策，重点讲解异地就医备案、门诊慢特病申请、医保电子凭证使用等高频问题，全年发放宣传资料3.2万份，解答患者咨询1.8万人次，患者对医保政策知晓率从65%提升至82%。

工作中也暴露出一些问题：部分年轻医生对DRG分组规则理解仍不深入，个别复杂病例存在低码高编风险；智能审核系统对中医特色治疗项目的匹配规则尚不完善，偶有误判；老年患者对电子凭证使用仍有障碍，需人工引导；部分科室在控制次均费用时存在“过度控费”倾向，影响患者治疗体验。

针对上述问题，2026年将重点推进以下工作：一是深化DRG精准培训，联合病案室开展“一科一策”编码指导，每月抽取典型病例进行复盘；二是与医保局、系统供应商协同优化智能审核规则，增加中医项目专项审核模块；三是在门诊设立“老年患者医保服务专岗”，配备志愿者协助操作；四是建立“医保临床”联合分析机制，针对次均费用异常科室开展成本效益评估，平衡控费与医疗质量。

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