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医院病历管理流程与操作规范

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗经过的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理能力的综合体现。规范、高效的病历管理流程，对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、促进医学科研与教学具有不可替代的重要意义。本文旨在系统梳理医院病历管理的核心流程与关键操作规范，以期为医疗机构提升病历管理水平提供参考。

一、病历的建立与形成

病历的生命周期始于患者入院，其建立与形成过程直接决定了后续病历质量的基础。

（一）入院病历的建立

患者办理入院手续后，接诊医师应在规定时限内完成入院记录的书写。首次病程记录需在患者入院后即刻完成，内容至少包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。对于急诊入院患者，尤其需要突出时效性与紧急处置措施的记录。同时，需完整采集患者基本信息、既往史、个人史、婚育史、家族史等，确保信息的准确性与完整性，为后续诊疗提供全面背景。

（二）住院病历的书写与记录

住院期间，病历记录应贯穿诊疗全过程。这包括但不限于：

*病程记录：主治医师每日查房记录，对患者病情变化、检查结果分析、诊疗方案调整等进行及时、准确、规范的记录。对于危重患者，应有随时记录；病情稳定患者，也需按规定周期记录。

*各种检查、检验报告：实验室检查、影像学检查、病理检查等报告应及时获取、核对，并规范粘贴或录入系统，重要结果需在病程中分析讨论。

*医嘱记录：长期医嘱、临时医嘱的开具、执行及停止均需有清晰记录，医嘱内容应明确、具体，符合医疗常规。

*手术相关记录：术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等，均需严格按照规范书写，确保手术全过程的可追溯性。

*知情同意书：各项有创操作、特殊检查、特殊治疗及输血等，均需履行书面知情同意程序，详细向患者或其授权家属说明，签署内容完整、规范。

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。字迹清晰（手写病历），语句通顺，术语规范，不得随意涂改、挖补。

二、病历的整理、质控与归档

患者出院或转院后，病历进入整理、质控与归档阶段，这是保证病历完整性、规范性的关键环节。

（一）出院病历的初步整理

主管医师在患者出院后，应及时完成出院记录、出院小结的书写，并对住院期间形成的所有病历资料进行系统整理，按规定顺序排列。这包括首页信息的准确填写、各种检查报告单的齐全性检查、医嘱执行情况的核对等。

（二）科室质控

科室应指定专人（通常为科室质控员或高年资医师）对出院病历进行初步质量检查。检查重点包括：病历书写的及时性、完整性、规范性，诊断的准确性与完整性，诊疗计划的合理性，各种记录的逻辑性，以及知情同意文书的规范性等。发现问题及时反馈给主管医师进行修改完善。

（三）医务科/质控科终末质控

经过科室质控合格的病历，提交至医院医务科或专门的病案质量管理部门进行终末质量检查。终末质控采用统一的评分标准，对病历进行全面细致的审核，对存在的缺陷进行记录、评分，并将结果反馈给相关科室及个人，督促整改。对于不合格病历，需返回科室重新修改，直至符合要求。

（四）病历归档

通过终末质控的病历，由病案管理部门负责统一编号、整理、装订（纸质病历），并按照归档要求进行分类、排序后，存入病案库房。电子病历则需完成最终的确认与锁定，确保数据的完整性和不可篡改性，并进行安全备份。归档操作应及时、准确，建立清晰的索引，方便日后查阅。

三、病历的保管、借阅与利用

病历归档后，进入长期保管阶段，并在符合规定的前提下提供借阅与利用服务。

（一）病历的保管

病案库房应具备适宜的温度、湿度，防火、防潮、防虫、防盗、防鼠、防高温、防光、防尘等设施齐全。纸质病历应按编号顺序整齐存放，定期进行清点与维护。电子病历数据则需确保存储介质的安全与稳定，建立完善的数据备份与灾难恢复机制。病历保管期限应严格遵守国家相关规定。

（二）病历的借阅与复制

1.院内借阅：因医疗、教学、科研需要借阅病历时，借阅人需持有效证件（如医师执业证、工作证），经相关部门批准后，在病案管理部门办理借阅手续，明确借阅期限，并妥善保管。借阅的病历不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删页。

2.院外借阅：公安、司法机关因办案需要查阅、复制病历资料时，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，经医院相关负责人批准后，由病案管理部门协助办理。患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人病历资料，需按照《医疗机构病历管理规定》执行，提供有效身份证明及授权文件。

3.借阅归还：借阅人应按期归还病历，病案管理部门人员需对归还病历进行检查，确认无误后方可入库。

（三）病历信息的利用与保密

病历信息属于患者隐私，严禁任何单位或个人未经许可擅自泄露。在利用病历时，必须严格遵守保密原则，不得将患者信息用于非授权目的