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第一届全国博士后创新创业大赛

疫情防控安全承诺书

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新冠肺炎流行病学调查问卷

一、近14天内是否有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛或腹泻等症状？

是口否口

二、近14天内是否去过境外及国内中高风险所在地级市（区）,或有病例报告的社区？是口否口

三、近28天内是否有境外旅居史？是口否口

四、近14天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有密切接触？是口否口

五、近14天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现2例及以上呼吸道症状的病例？是口否口

六、近14天内从哪个地区来到佛山？

口一直在佛山口国内：省市区/县

口境外：国家：或口香港口澳门口台湾

本人承诺如实填写《新冠肺炎流行病学调查问卷》，如有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛或腹泻等症状出现，将及时向大赛执委会报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史，引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。

承诺人：

年月日