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第17届安徽省业余围棋名人赛安全防疫承诺书
本人姓名： 性另U：
身份证号： 联系电话：
我是参加第17届安徽省业余围棋名人赛的棋手，已阅读并了解本次比赛赛前提醒、疫情防控等要求，并且在赛前14天内不得离皖，赛前7天内按要求测量体温。经本人及监护人同意，郑重承诺以下事项：
一、本人体温记录表中所记录的赛前7天内的体温均属实。
二、本人充分理解并遵守比赛期间赛场各项防疫安全要求。
三、本人比赛当天自行做好个人防护工作，提前抵达赛场。
四、本人接受并如实回答以下流行病学调查,保证所填报内容真实准确,如有虚假愿承担相应法律责任。
1.赛前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？ O是。否
2.赛前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？O是。否
3.赛前14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？。是。否
4赛前14天内，是否有以下症状，有请在方框内划V。是。否
口发热
□寒战
口干咳
口咳痰
口鼻塞
口流涕
口咽痛
口头痛
口乏力
口头晕
□胸闷
口胸痛
口气促
口呼吸困难口呕吐
口腹泻
口结膜充血
口恶心
口腹痛 □其他症状
5.赛前14天内去过（ ）城市/地区。（比赛前14天内如有离皖，返皖后需核酸、抗体双检测报告及承诺书作为赛场当日入场凭
证方可正常参加比赛。）
6.赛前14天内，若接受过新型冠状病毒检测，检测结果是否为阳性?
。是。否
7.赛前一天棋手安康码状态：口绿色 口其他颜色口无
8.体温记录表（记录比赛前七天体温）
比赛时间月日至月日
日期
体
温
日期
体温
日期
体
温
日期
体
温
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
法定监护人:
签名日期：
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