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医疗护理工作站流程化操作指导手册

一、手册概述与适用场景

本手册旨在规范医疗护理工作站日常工作流程，保证护理操作标准化、安全化，适用于综合医院、专科医院等医疗机构的护理单元，涵盖患者从入院接诊、日常护理、医嘱执行到出院指导的全流程场景。适用于责任护士、护理助理、护士长等岗位人员，为临床护理工作提供清晰的操作指引，提升护理质量与患者满意度。

二、核心操作流程与步骤说明

（一）患者入院接诊与信息核对

入院准备

接到入院通知后，确认患者基本信息（姓名、性别、年龄、诊断、入院科室、主治医生）。

准备床单位：根据患者病情（如重症、术后、普通）调整床位设备（心电监护仪、吸氧装置、呼叫器等），保证设备处于备用状态。

备齐护理用物：体温计、血压计、护理记录单、腕带、入院宣教资料等。

患者接待与身份核对

主动迎接患者，自我介绍（“您好，我是您的责任护士*，欢迎您入住本科室”）。

核对患者信息：与患者/家属核对姓名*、病历号，佩戴腕带（双人核对，保证信息准确无误）。

引导患者至床位，协助安置舒适体位，介绍病区环境（护士站、卫生间、食堂、作息时间等）。

入院评估与信息录入

测量生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录于护理记录单。

进行护理评估：采用入院护理评估表，评估患者自理能力、跌倒/压疮风险、过敏史、既往病史等，询问疼痛程度（使用疼痛评分量表）。

信息录入：将评估数据及患者基本信息录入医疗护理工作站系统，电子护理档案，保证信息完整、实时更新。

（二）日常护理操作流程

生命体征监测与记录

时间要求：一般患者每日监测2次（8:00、16:00）；危重患者每4小时1次，或遵医嘱执行。

操作步骤：

携带用物至床旁，核对患者信息（“您好，现在为您测量体温，请问可以吗？”）。

按规范测量体温（腋温：测量10分钟；口温：测量3分钟，避免刚进食测量）、脉搏（桡动脉，30秒×2）、呼吸（测脉搏同时观察胸廓起伏，30秒×2）、血压（坐位或卧位，袖带绑扎松紧适宜，测量后记录数值）。

将数据录入护理工作站系统，系统自动趋势图，异常数据（如体温≥39℃、血压≥140/90mmHg）立即报告医生*并记录处理措施。

用药护理与医嘱执行

接收医嘱：从工作站系统接收医生开具的长期/临时医嘱，双人核对药品名称、剂量、用法、时间、给药途径。

取药与配药：凭处方到药房取药，返回后严格查对（“三查八对”：查药品有效期、质量、剂量；对床号、姓名*、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期”），按无菌技术要求配药（如静脉输液需消毒瓶口、核对输液卡）。

给药操作：

携带药品至床旁，核对患者信息（“请问您是*床患者吗？现在为您输注XX药物”）。

解释用药目的及注意事项，询问过敏史（“您对XX药物过敏吗？”）。

正确给药（口服药：协助患者服用，确认服下；静脉输液：选择合适血管，消毒穿刺，固定后调节滴速）。

给药后记录执行时间、患者反应，录入工作站系统，签名确认。

基础护理与病情观察

口腔护理：每日2次（晨间、睡前），适用于禁食、昏迷患者；用棉球蘸生理盐水擦拭口腔各部位，观察黏膜有无破损、溃疡。

压疮预防：每2小时协助翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；检查骨隆突处（骶尾部、足跟等），观察有无发红、破损，记录于压疮风险评估表。

病情观察：巡视病房时，观察患者意识状态、面色、情绪、排泄物性状等，发觉异常（如意识模糊、呕吐物带血）立即报告医生*并配合处理。

（三）患者出院指导与随访

出院评估与准备

医生开具出院医嘱后，核对患者信息（姓名*、住院号、出院带药、复查时间）。

评估患者康复情况：自理能力、伤口愈合状态、用药知识掌握程度等，确认具备出院条件。

出院健康宣教

用药指导：详细说明出院带药的用法、剂量、注意事项（如“降压药需每日晨服，不可自行停药”），使用图文并茂的用药指导单。

饮食与活动建议：根据病情制定饮食计划（如糖尿病患者低糖饮食，术后患者渐进式增加活动量）。

复诊与随访：告知复诊时间、地点，发放随访卡（含科室电话*、随访时间节点），指导患者出现不适症状时及时联系科室。

出院信息处理

打印出院带药单、费用明细单，交患者/家属核对并签名。

更新工作站系统：录入出院时间、出院诊断、随访计划，归档电子护理记录，保证信息完整可追溯。

三、常用护理操作模板表格

（一）患者入院护理评估表

项目

内容记录

评估者

日期

姓名*

*

护士*

YYYY-MM-DD

性别/年龄

/

诊断

入院时间

YYYY-MM-DDHH:MM

生命体征

T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg

自理能力评估（Barthel）

进食:□自主□协助▏穿衣:□自主□协助

跌倒风险评估

低风险（0-5分）□中风险（6-12分）□高风险（13-25分）□

过敏史

无□青霉素□其他:

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