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2025年医院医疗保险年终工作总结(2篇)

2025年，我院医疗保险工作在医保局指导下，紧密围绕“规范管理、提升服务、保障基金安全”核心目标，通过优化流程、强化培训、完善监管，全面完成年度各项任务。全年医保结算总量达1.2亿元，较上年增长8%；医保电子凭证全流程使用率92%，患者平均结算等待时间缩短至8分钟；DRG/DIP入组准确率98.6%，较年初提升6.2个百分点，超额完成上级考核指标。

一、政策落实与流程优化双管齐下。年初组织医保科联合医务、信息等部门，逐条梳理2025年医保政策调整要点，针对“门诊慢特病跨省直接结算扩大”“日间手术病种扩容至50项”等新要求，制定专项实施方案。在门诊设立“医保政策咨询岗”，由专职医保专员每日解答患者疑问3050人次；为住院患者建立“入院即告知”机制，入院24小时内完成医保类型、报销比例、自费项目书面告知，全年患者政策知晓率达97%。针对DRG/DIP支付方式改革，每月组织临床科室、病案编码员、医保审核员三方联席会议，分析入组偏差案例，重点解决“低标准入院”“诊断编码不规范”问题，通过培训与考核，12月全院主要诊断选择正确率较1月提升15%，有效减少基金拒付风险。

二、信息化建设助力服务提质。完成医保信息平台与医院HIS系统第三阶段对接，实现“医保目录智能匹配”“超限费用预警”“结算数据自动校验”三大功能。门诊收费处配备12台医保电子凭证扫码终端，支持“一码通”结算，配合导诊员引导，老年患者电子凭证使用率从3月的45%提升至12月的78%。针对异地就医患者，开发“异地备案查询”小程序，嵌入医院公众号，患者可实时查看备案状态，全年异地直接结算量达2100人次，较上年增长120%，结算金额占比从15%提升至22%。

三、基金监管与风险防控从严从实。建立“科室自查+医保科抽查+第三方协查”三级监管体系，全年开展专项检查12次，覆盖全院32个临床科室。重点核查“重复收费”“串换项目”“过度检查”等问题，通过病历回溯、费用比对，发现并整改问题17例，追回违规费用12.3万元。针对内分泌科“胰岛素注射频次记录不全”问题，联合护理部修订《治疗执行记录规范》，将医保合规性纳入护理质控指标；针对骨科“高值耗材使用与手术记录不匹配”问题，推动设备科与临床科室建立“耗材使用登记手术记录医保结算”三联核对机制，全年高值耗材合规率达100%。

四、存在问题与改进方向。尽管取得一定成效，但仍存在两方面不足：一是部分年轻医生对医保政策理解不够深入，在门诊处方开具、检查项目选择中偶有超适应症情况；二是医保信息系统在大数据分析功能上有待加强，对异常费用的预警灵敏度需进一步提升。2026年，我们将重点开展“临床医生医保政策轮训”，将医保考核纳入科室绩效；同时申请升级信息系统，增加“科室费用趋势分析”“单病种成本对比”模块，推动医保管理从“事后审核”向“事前预警、事中监控”转变。

2025年，我院医保工作以“保基金安全、促服务优化、助医院发展”为目标，通过强化制度执行、深化部门协作、细化患者服务，圆满完成年度任务。全年医保基金支出1.08亿元，占医院总收入41%，较上年下降2个百分点；次均住院费用1.2万元，自付比例28%，较上年降低3个百分点，患者就医负担持续减轻；医保审核通过率99.2%，拒付率0.8%，创近三年新低。

一、精准管理，夯实基金使用效能。年初制定《医保基金使用年度预算》，将指标分解至各临床科室，与科室绩效直接挂钩。针对内科系统“药占比偏高”问题，联合药学部制定“重点监控药品使用限额”，通过处方点评、动态监测，12月药占比从年初的38%降至32%；针对外科系统“检查费用增长过快”问题，推动“检查项目分级审批”，规定CT、MRI等大型检查需经主治以上医师审核，全年检查费用增幅控制在5%以内，低于医院业务收入增幅3个百分点。建立“医保基金使用月度分析会”制度，结合DRG/DIP分组数据，重点分析“高倍率病例”“低标准入院”情况，112月共调整异常病例47例，追回不合理支付7.6万元。

二、严格审核，筑牢基金安全防线。优化医保审核流程，设立“事前提醒事中审核事后复盘”全链条监管机制。事前，在医生工作站嵌入“医保目录限制提示”，如抗生素使用疗程、检验项目频次等，全年拦截超限制医嘱2300余条；事中，医保审核员每日抽查在院患者病历，重点核查“诊断与治疗匹配性”“耗材使用合理性”，发现问题立即与主管医生沟通，全年现场整改问题112例；事后，每月对出院病历进行100%全覆盖审核，运用智能审核系统筛查“重复收费”“项目串换”等问题，全年审核病历1.8万份，纠正问题34例，涉及金额5.2万元。针对骨科“人工关节耗材编码错误”问题，组织编码员与设备科联合梳理耗材目录，建立“一物一码”档案，确保编码准确率