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颈动脉狭窄诊疗临床路径标准

一、前言

颈动脉狭窄是脑卒中的重要危险因素，其导致的缺血性脑血管事件严重威胁患者生命健康及生活质量。为规范颈动脉狭窄的诊疗行为，优化医疗资源配置，提高诊疗效率与质量，保障患者安全，特制定本临床路径标准。本路径旨在为临床医师提供一套科学、规范、可操作的诊疗框架，并非一成不变的教条，实际应用中需结合患者具体情况及医疗单位实际条件进行个体化调整。

二、适用对象

本路径适用于因头晕、头痛、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）或缺血性脑卒中就诊，经影像学检查证实存在颈动脉狭窄的成年患者。

三、诊断流程与评估

（一）病史采集与体格检查

1.病史采集：详细询问患者有无脑卒中或TIA病史，包括发作时间、频率、持续时间、主要症状及恢复情况；有无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟史等危险因素；有无颈部血管杂音、家族性心脑血管疾病史。

2.体格检查：重点关注神经系统体征，评估有无局灶性神经功能缺损；仔细听诊颈动脉（颈根部及下颌角处）、锁骨下动脉及椎动脉区有无血管杂音；测量双侧上肢血压，排除大动脉炎或主动脉夹层等可能。

（二）辅助检查

1.基本检查：

*血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂：评估全身状况及手术耐受性，指导药物治疗。

*心电图、胸部X线片：评估心肺功能。

2.影像学检查：

*颈动脉超声：作为首选筛查及初步诊断方法，可评估狭窄部位、程度、斑块性质（如低回声、混合回声、钙化斑块）及血流动力学改变。

*CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：进一步明确狭窄部位、程度、范围，评估斑块稳定性，了解颅内血管情况，为手术方式选择提供解剖学依据。CTA对钙化斑块显示更清晰，MRA无辐射但对血流敏感，各有优势。

*数字减影血管造影（DSA）：目前仍为诊断颈动脉狭窄的“金标准”，可动态观察血流，精确测量狭窄程度，评估侧支循环情况。主要用于无创检查结果不明确、拟行介入治疗或需全面评估脑血管情况时。

（三）病情评估

1.狭窄程度分级：通常采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）标准或欧洲颈动脉外科试验（ECST）标准，将颈动脉狭窄分为轻度（50%）、中度（50%-69%）、重度（70%-99%）及近乎闭塞或闭塞。

2.症状评估：明确患者是否为症状性狭窄（近六个月内有相关TIA或脑卒中发作）或无症状性狭窄。

3.风险评估：综合患者年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）、合并症、斑块稳定性及手术风险评分（如改良的心脏风险指数），进行个体化风险分层。

四、治疗策略选择

（一）治疗原则

颈动脉狭窄的治疗目标是预防缺血性脑卒中的发生，改善脑供血。治疗方案应基于狭窄程度、症状、患者整体状况及手术风险综合决定。

（二）药物治疗（基础治疗，适用于所有患者）

1.抗血小板治疗：

*对于非心源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐长期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。

*对于拟行手术治疗的患者，术前需规范抗血小板治疗，术后根据手术情况调整。

2.他汀类药物：无论是否手术，均推荐使用他汀类药物控制血脂，目标LDL-C水平根据患者危险分层设定，通常要求降至较低水平。

3.控制危险因素：

*高血压：目标血压一般控制在合理水平，具体数值需个体化，避免过低影响脑灌注。

*糖尿病：严格控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值根据患者情况设定。

*戒烟：强烈建议并帮助患者戒烟。

*生活方式干预：合理膳食，适量运动，控制体重。

（三）手术治疗

1.颈动脉内膜剥脱术（CEA）：

*适应症：

*症状性重度狭窄（NASCET标准≥70%）患者，如无严重手术禁忌证，推荐CEA作为首选治疗方式之一。

*症状性中度狭窄（NASCET标准50%-69%）患者，需结合患者年龄、性别、合并症及斑块形态等因素，权衡手术获益与风险后决定。

*无症状性重度狭窄患者，在充分评估手术风险较低（围手术期卒中及死亡率3%）且患者预期寿命较长时，可考虑CEA。

*手术时机：对于急性缺血性脑卒中患者，如考虑为颈动脉狭窄所致，手术时机需个体化评估，一般建议在病情稳定后数天至数周内进行。

2.颈动脉支架成形术（CAS）：

*适应症：

*症状性重度狭窄患者，因解剖学原因（如高位颈动脉、颈部放疗后、颈动脉分叉位置深、严重气管偏移等）无法行CEA或手术风险较高者。

*症状性重度狭窄患者，CEA术后再狭窄。

*对于无症状性重度狭窄患者，CAS可作为CEA的替代选择，但需更严格评估患者手术风险及获益。

*技术要求：CAS需在有经验的中心由熟练掌握介入技术的医师操作，并常规使用脑保护装置