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医院病历管理电子化规范

一、总则

病历作为医疗活动的原始记录，是医院医疗质量、管理水平及医务人员业务能力的综合体现，亦是医患双方权益的重要法律保障。随着信息技术在医疗领域的深度融合，病历管理电子化已成为提升医疗效率、保障医疗安全、优化服务流程的必然趋势。为规范医院电子病历的创建、使用、存储、质控及安全管理等环节，确保电子病历的真实性、完整性、规范性、安全性与可追溯性，依据相关法律法规及行业标准，特制定本规范。

本规范适用于医院内部所有涉及电子病历创建、录入、修改、查阅、归档、存储、备份及销毁等活动的科室与相关人员。电子病历管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全的基本原则，兼顾医疗效率与患者隐私保护。

二、电子病历的创建与书写规范

（一）基本要求

电子病历的创建应遵循《病历书写基本规范》等相关要求，由具备相应资质的医务人员在规定时限内完成。录入内容应与患者实际病情、诊疗过程相符，做到字迹清晰可辨（针对电子录入而言，应确保信息准确无误，无错字、漏字），语句通顺，逻辑严谨。

（二）内容规范

电子病历内容应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断（包括初步诊断、入院诊断、出院诊断、确定诊断等）、诊疗计划、医嘱、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、护理记录、出院小结、转归情况等医疗活动的完整信息。

（三）修改与追溯

电子病历的修改应严格遵循相关规定，修改痕迹必须全程留痕，清晰记录修改人、修改时间及修改前后内容。严禁任何形式的伪造、篡改、隐匿、销毁电子病历信息。因操作失误导致的录入错误，应按规定程序进行更正，并注明更正原因。

三、电子病历的质量管理

（一）质控组织与职责

医院应建立健全电子病历质量管理体系，明确质控部门及相关科室的质控职责。医务管理部门牵头，病案管理部门具体负责电子病历质量的日常监控、检查与评价工作，各临床科室主任为本科室电子病历质量第一责任人。

（二）质控流程与标准

电子病历质控应贯穿医疗活动全过程，包括环节质控与终末质控。制定明确的电子病历质量评价标准，对病历的完整性、规范性、及时性、准确性等进行量化考核。利用信息技术手段，实现对电子病历录入时限、关键项目缺失等问题的自动预警与干预。

（三）反馈与持续改进

定期对电子病历质量检查结果进行汇总、分析与反馈，针对存在的共性问题和薄弱环节，组织专项培训与整改。建立电子病历质量与科室绩效考核、个人职称晋升等挂钩的激励与约束机制，促进电子病历质量的持续提升。

四、电子病历的存储与备份

（一）存储要求

电子病历数据应存储于符合国家相关标准的医院数据中心或可靠的云存储平台，确保数据的长期保存与安全。存储系统应具备高可用性、高可靠性和良好的扩展性，能满足医院业务发展的需求。

（二）备份策略

建立完善的电子病历数据备份机制，实行定期备份与实时备份相结合。备份介质应安全可靠，异地存放，并定期进行备份数据的恢复测试，确保备份数据的有效性和可恢复性。

（三）归档管理

患者出院或离院后，其电子病历应在规定时间内完成整理、审核与归档。归档后的电子病历应视为永久性医疗档案进行管理，其修改应受到更严格的限制。

五、电子病历的使用与访问权限

（一）权限管理原则

电子病历的访问与使用应遵循“最小权限”和“需知原则”，根据医务人员的岗位职责和工作需要，合理分配其对电子病历的查阅、录入、修改、打印等操作权限。

（二）身份认证与授权

建立严格的用户身份认证机制，医务人员通过唯一的用户名、密码及动态口令、生物识别等多种方式进行系统登录。权限的授予、变更与撤销应履行严格的审批程序，并做好记录。

（三）使用规范

医务人员应妥善保管个人登录信息，不得转借或泄露给他人使用。查阅电子病历时，应限于与本人执业活动相关的患者信息，并对所获取的患者隐私信息严格保密。严禁利用电子病历系统从事与医疗活动无关的行为。

六、电子病历的安全与保密

（一）系统安全保障

医院应加强电子病历系统的信息安全保障，采取防火墙、入侵检测、病毒防护、数据加密等技术措施，防范非法入侵、数据泄露、丢失或损坏。定期进行信息安全风险评估与漏洞扫描，及时修补安全隐患。

（二）数据安全与隐私保护

严格遵守国家关于数据安全和个人信息保护的法律法规，建立健全患者隐私保护制度。电子病历数据的传输、交换应符合安全标准，确保患者信息不被非法获取、滥用或公开。

（三）安全事件处置与责任追究

制定电子病历安全事件应急预案，明确应急处置流程。发生数据泄露、系统故障等安全事件时，应立即启动应急预案，采取补救措施，并按规定上报。对违反电子病历管理规定，造成不良后果或损失的，应依法依规追究相关人员责任。

七、附则

本规范未尽事宜，