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心房颤动患者抗凝治疗方案更新

心房颤动（房颤）作为临床最常见的心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞并发症严重威胁患者生命健康和生活质量。抗凝治疗是预防房颤相关血栓栓塞事件的核心策略。近年来，随着循证医学证据的不断积累和新型药物的涌现，房颤患者的抗凝治疗方案也在持续优化与更新。本文旨在梳理当前房颤抗凝治疗的最新进展，为临床实践提供参考。

一、风险评估体系的再认识：精准识别高危人群

抗凝治疗的前提是准确评估血栓栓塞风险与出血风险，并权衡利弊。

CHA?DS?-VASc评分系统仍是目前国际指南推荐的主流血栓风险评估工具。其在CHADS?评分基础上，增加了血管疾病、年龄65-74岁和性别因素，能更精准地识别真正低风险患者。对于男性CHA?DS?-VASc评分≥1分，女性≥2分的非瓣膜性房颤患者，均应考虑启动抗凝治疗。临床实践中，应避免过度依赖简化评分而忽略个体化因素，对于评分0分的男性或1分的女性患者，需仔细复核并结合患者意愿综合决策。

出血风险评估同样至关重要。HAS-BLED评分是应用最广泛的工具，包括高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史或出血倾向、INR波动、老年（如年龄65岁）、药物或酒精影响等因素。值得强调的是，HAS-BLED评分高并非抗凝治疗的禁忌证，而是提醒临床医生需积极纠正可逆性出血危险因素（如未控制的高血压、不合理联用抗血小板药物等），并加强随访监测。

二、抗凝药物的选择：从传统到新型的跨越

（一）维生素K拮抗剂（VKAs）：经典但需精细管理

以华法林为代表的VKAs仍是部分特定患者的选择。其抗凝效果确切，但治疗窗窄、个体差异大、易受食物和药物相互作用影响，需要频繁监测国际标准化比值（INR）并调整剂量，这在一定程度上影响了患者的依从性和临床净获益。对于机械瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄等患者，VKAs目前仍是首选。

（二）新型口服抗凝药（NOACs）：主流推荐与优化应用

新型口服抗凝药，包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），因具有可预测的药代动力学特征、固定剂量、无需常规凝血功能监测、与食物药物相互作用少等优势，已成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的首选推荐，除非存在禁忌证或无法获得。

选择与剂量调整：NOACs的选择应个体化，综合考虑患者的卒中风险、出血风险、肾功能、合并疾病、合并用药、年龄、体重以及患者的依从性和偏好。例如，对于高龄、低体重或轻度肾功能不全患者，部分NOACs可能需要调整至较低剂量。定期（尤其是老年患者和肾功能变化较快者）评估肾功能（至少每年一次，对高危人群应更频繁）是确保NOACs安全有效的重要环节。

逆转剂的应用：特异性逆转剂的问世显著提升了NOACs使用的安全性。例如，依达赛珠单抗可用于达比加群酯的紧急逆转，Andexanetalfa可用于Xa因子抑制剂的紧急逆转。临床医生需熟悉这些逆转剂的适应证、用法和可获得性。

三、特殊人群的抗凝策略：挑战与应对

（一）老年房颤患者

老年患者常合并多种疾病，出血风险相对较高，但同时卒中风险也显著增加。抗凝治疗在老年人群中仍能带来净获益。应避免仅因年龄因素而拒绝抗凝。对于高龄患者，需更加谨慎地评估出血风险，优化NOACs的剂量选择（如考虑低剂量方案），加强随访和药物依从性教育。

（二）合并慢性肾脏疾病（CKD）患者

房颤合并CKD患者血栓及出血风险均增高。VKAs在CKD患者中代谢复杂，INR稳定性差。大多数NOACs部分经肾脏排泄，其剂量需根据估算肾小球滤过率（eGFR）进行调整。对于终末期肾病或透析患者，目前NOACs的证据仍有限，需个体化评估，部分情况下VKAs或为无奈之选。

（三）房颤合并冠心病（CAD）患者

房颤合并CAD，尤其是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的患者，抗栓治疗策略复杂，需平衡血栓与出血风险。目前倾向于短期（如1-6个月）的三联抗栓（NOACs+阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）或二联抗栓（NOACs+P2Y12受体拮抗剂），随后长期（如至12个月或更久）的二联抗栓，最终过渡到单一抗凝治疗。具体方案需根据患者的缺血和出血风险分层来确定。

（四）围手术期抗凝管理

房颤患者在接受手术或有创操作前，需根据手术出血风险和患者血栓风险，决定是否暂停抗凝及暂停时长，以及是否需要桥接抗凝。NOACs因其半衰期短、作用可逆，在围手术期管理中具有优势，大多数情况下无需桥接。桥接治疗通常仅用于血栓风险极高且停用VKAs期间血栓风险显著增加的患者。

四、抗凝治疗的长期管理：全程关注与多学科协作

抗凝治疗并非一劳永逸，需要长期甚至终身管理。这包括：

*患者教育：提高患者对抗凝治疗重要性的认识，告知潜在出血风险及预防措施，指导患者识别出血和血栓征象。

*依从性监测：强调规律服药的重要