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肺栓塞的治疗护理措施

一、肺栓塞的概述与病理生理基础

肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症最为常见，约占肺栓塞的90%以上。其主要病因是深静脉血栓形成（DVT）后，血栓脱落随血流进入肺动脉系统，阻塞血管导致肺循环障碍。

从病理生理角度看，肺栓塞的核心影响包括三个层面：

血流动力学改变：肺动脉阻塞导致肺血管阻力增加，右心室负荷急剧升高，严重时可引发右心衰竭甚至休克。

气体交换障碍：栓塞区域肺泡无效腔增大、通气/血流比例失调，同时神经体液因素（如血栓释放的5-羟色胺）导致支气管痉挛，进一步加重低氧血症。

肺组织损伤：严重栓塞可导致肺组织缺血坏死，形成肺梗死，常见于合并心肺基础疾病（如慢性心衰、慢阻肺）的患者。

临床中，肺栓塞的症状缺乏特异性，常见表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血（“肺梗死三联征”），但约30%的患者仅表现为不明原因的气短或晕厥，易被误诊或漏诊。因此，早期识别、及时治疗是改善预后的关键。

二、肺栓塞的治疗原则与核心措施

肺栓塞的治疗需根据病情严重程度分层管理，核心目标是迅速解除肺动脉阻塞、恢复肺血流、预防血栓再形成。临床通常将其分为“高危（大面积）”“中高危”“中低危”“低危”四类，治疗策略差异显著。

（一）急性期治疗

1.一般支持治疗

呼吸循环支持：对于低氧血症患者，需立即给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度＞90%；若出现呼吸衰竭，应及时行机械通气（注意避免过高的气道压力，以防加重右心负荷）。

循环支持：右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺、多巴胺等正性肌力药物改善右心功能；若出现休克，需快速补液（但需控制液体量，一般不超过500ml，避免加重右心衰），并联合血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。

对症处理：胸痛剧烈者可给予吗啡或哌替啶镇痛，但需注意呼吸抑制风险；烦躁不安者可适当使用镇静剂。

2.抗凝治疗

抗凝是肺栓塞的基础治疗，可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶，降低复发风险。常用药物及方案如下：

药物类型

代表药物

适用人群

注意事项

胃肠外抗凝

普通肝素（UFH）

高危/中高危患者急性期

需监测APTT（活化部分凝血活酶时间），维持在正常值的1.5-2.5倍

低分子肝素（LMWH）

中低危/低危患者

无需常规监测凝血功能，按体重给药（如依诺肝素1mg/kg，q12h皮下注射）

磺达肝癸钠

无严重肾功能不全者

选择性Xa因子抑制剂，安全性高，皮下注射方便

口服抗凝

华法林（Warfarin）

长期抗凝（需与胃肠外抗凝重叠）

起效慢，需监测INR（国际标准化比值），维持在2.0-3.0；易受食物/药物影响

新型口服抗凝药（NOACs）

非瓣膜病性肺栓塞

如利伐沙班、达比加群，起效快、无需常规监测，依从性好

抗凝疗程：一般患者需抗凝3-6个月；若存在复发风险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征），需延长至12个月甚至终身抗凝。

3.溶栓治疗

溶栓治疗是高危肺栓塞的首选方案，通过溶解肺动脉内的血栓，快速恢复肺血流，降低死亡率。

适应证：高危肺栓塞（出现休克或持续性低血压）；中高危患者若出现病情恶化（如右心功能不全加重、血压下降），也可考虑溶栓。

禁忌证：绝对禁忌证包括活动性内出血、近期（3个月内）颅内出血、颅内肿瘤；相对禁忌证包括近期（2周内）大手术、分娩、严重创伤，未控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg）等。

常用药物与方案：

尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉推注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；或简化方案2万IU/kg持续静滴2小时。

链激酶：负荷量25万IU，静脉推注30分钟，随后以10万IU/h持续静滴24小时（需注意过敏反应）。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：首选方案，50-100mg持续静滴2小时，溶栓效率高、出血风险相对较低。

溶栓后评估：溶栓结束后2小时需复查心电图、血气分析及超声心动图，观察症状（如呼吸困难、胸痛）是否缓解，若未改善可考虑再次溶栓（需严格评估出血风险）。

4.介入与手术治疗

介入治疗：适用于高危肺栓塞但存在溶栓禁忌证，或溶栓失败的患者。常用技术包括经皮导管血栓抽吸术“血栓粉碎术”“导管内溶栓术”等，可快速清除肺动脉内血栓，改善血流动力学。

外科血栓切除术：仅用于极危重的高危患者（如大面积肺栓塞导致心跳骤停），需在体外循环支持下进行，手术风险较高，需严格掌握适应证。

（二）长期治疗与预防复发

肺栓塞患者经急性期治疗后，需长期管理以预防血栓复发。核心措施包括：

长期抗凝：如前所述，根据病因选择华法林或NOACs，定期复查凝血功能（华法林需监测INR，NOACs一般无需监测，但肾