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营养专科的护理个案

一、个案基本信息与病情概述

患者李华，男性，68岁，退休教师，因“反复腹胀、食欲减退伴体重下降3个月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）。近3个月来，患者无明显诱因出现腹胀，餐后加重，伴恶心、呕吐，食欲明显减退，每日进食量约为平时的1/3，体重从65kg降至52kg（体重指数BMI=18.2kg/m2，低于正常范围）。入院后完善相关检查，腹部CT提示“慢性萎缩性胃炎伴肠化生”，胃镜活检病理示“胃黏膜中度萎缩伴轻度不典型增生”，实验室检查显示血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L）、前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示存在中度蛋白质-能量营养不良（PEM）。

二、营养评估与问题分析

（一）营养风险筛查与评估

营养风险筛查：采用NRS2002评分，患者年龄≥65岁（1分），BMI＜18.5（3分），近3个月体重下降＞5%（2分），总评分6分，提示高营养风险，需立即启动营养支持。

全面营养评估：

膳食摄入评估：通过24小时膳食回顾法，患者每日摄入能量约800kcal，蛋白质约20g，远低于推荐量（老年人每日能量推荐量为25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.2g/kg）。

人体成分分析：体脂率18%（正常男性20%-25%），骨骼肌量22kg（正常约30kg），提示肌肉量显著减少。

生化指标：血清白蛋白、前白蛋白降低，提示蛋白质合成不足；血红蛋白95g/L（轻度贫血），可能与营养不良导致的铁、维生素B12吸收障碍有关。

（二）主要营养问题分析

能量与蛋白质摄入不足：因慢性萎缩性胃炎导致消化吸收功能下降，患者食欲减退，进食量少，无法满足机体代谢需求。

消化吸收障碍：胃黏膜萎缩导致胃酸、胃蛋白酶分泌减少，影响蛋白质、铁、维生素B12等营养素的吸收。

肌肉衰减综合征：长期营养不良导致骨骼肌量减少，肌力下降（患者自述上下楼梯困难）。

血糖波动风险：患者有糖尿病病史，营养支持过程中需注意避免血糖过高或过低。

三、营养支持方案制定与实施

（一）营养支持目标

短期目标（1-2周）：纠正急性营养不良，改善食欲，使血清白蛋白升至30g/L以上，体重增加0.5-1kg。

长期目标（3-6个月）：恢复正常营养状态，BMI达到18.5-23.9kg/m2，骨骼肌量恢复至正常范围，血糖控制稳定。

（二）营养支持方案

饮食调整：

食物选择：给予易消化、高蛋白、高能量的食物，如蒸蛋、鱼肉、豆腐、牛奶等，避免辛辣、油腻食物。

餐次安排：采用少量多餐，每日5-6餐，每餐量约150-200ml，减轻胃肠道负担。

烹饪方式：采用蒸、煮、炖等方式，将食物切碎或制成糊状，方便患者吞咽和消化。

口服营养补充（ONS）：

选择糖尿病专用型肠内营养制剂（如某品牌糖尿病配方，能量密度1.2kcal/ml，蛋白质含量15%），每日3次，每次200ml，补充能量和蛋白质。

若患者无法耐受整瓶制剂，可分次少量给予，或加入少量果汁改善口感。

肠外营养支持（必要时）：

若患者经口进食和ONS仍无法满足需求（如每日摄入能量＜1000kcal），可考虑短期肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养素。

（三）实施过程与监测

实施步骤：

第1-3天：从少量开始，每日给予ONS200ml，观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应。

第4-7天：逐渐增加ONS剂量至每日600ml，同时调整饮食结构，增加蛋白质摄入。

第2周起：根据患者耐受情况，将ONS剂量调整至每日800ml，饮食中增加膳食纤维摄入，预防便秘。

监测指标：

营养指标：每周监测体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等。

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖情况调整营养制剂的种类和剂量。

胃肠道反应：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时调整饮食和营养制剂。

四、护理措施与健康指导

（一）护理措施

饮食护理：

创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，鼓励患者家属陪伴进食，提高患者食欲。

指导患者细嚼慢咽，避免进食过快导致腹胀。

对于吞咽困难的患者，给予半流质或流质饮食，必要时使用增稠剂。

营养制剂护理：

肠内营养制剂应现配现用，开启后24小时内使用完毕，避免污染。

输注时注意温度（38-40℃），避免过冷或过热刺激胃肠道。

并发症预防：

腹泻：若患者出现腹泻，可减少ONS剂量或更换为低渗透压制剂，必要时使用益生菌调节肠道菌群。

便秘：增加膳食纤维摄入，鼓励患者适当活动，必要时使用缓泻剂。

高血糖：若血糖＞10mmol/L，减少碳水化合物摄入，或使用胰岛素控制血糖。

（二）健康指导

饮食指导：

向患者及家属讲解营养支持的重要性，指导其掌握食物的选择、烹饪方法和餐次安排