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慢性胆囊炎急性发作临床路径县医院适用版

慢性胆囊炎急性发作是基层医疗机构常见的急腹症之一，县医院作为区域医疗中心，需结合自身诊疗条件制定规范、可操作的临床路径，以优化诊疗流程、提高救治效率、保障医疗安全。本路径适用于县医院收治的慢性胆囊炎急性发作患者，涵盖从入院评估到出院管理的全流程，重点关注诊断准确性、治疗规范性及并发症防控，同时兼顾基层医院设备条件、药品供应及医护人员技术水平的实际情况。

患者入院后，首诊医师需在30分钟内完成初步评估，通过详细问诊和体格检查明确主要临床表现。典型症状包括右上腹疼痛，多为持续性胀痛或阵发性绞痛，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐、食欲减退，部分患者出现发热（体温38℃~39℃），少数因胆囊坏疽或穿孔出现高热、寒战。体格检查可见右上腹局限性压痛，Murphy征阳性（检查者将左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为Murphy征阳性），严重者可触及肿大胆囊，伴右上腹肌紧张、反跳痛，提示胆囊周围炎或腹膜炎。需注意与急性阑尾炎（转移性右下腹痛、麦氏点压痛）、急性胰腺炎（上腹部剧痛向腰背部放射、血尿淀粉酶升高）、胃十二指肠溃疡穿孔（突发上腹部刀割样剧痛、板状腹、膈下游离气体）、右侧输尿管结石（阵发性腰部绞痛、血尿）等急腹症相鉴别，避免误诊。

入院当日需完成的核心检查项目包括实验室检查和影像学检查。实验室检查需急查血常规（白细胞计数及中性粒细胞比例升高，通常白细胞10×10?/L，中性粒细胞比例75%，严重感染时可出现核左移及中毒颗粒）、C反应蛋白（CRP50mg/L提示炎症活动）、降钙素原（PCT0.5ng/ml提示细菌感染可能性大）、肝功能（胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶可轻度升高，若合并胆道梗阻则胆红素显著升高，以直接胆红素为主）、血淀粉酶（排除急性胰腺炎，一般轻度升高，若正常值3倍以上需警惕胆源性胰腺炎）、电解质（评估脱水及电解质紊乱情况，常见低钾、低钠）、凝血功能（术前必查，排除凝血障碍）及尿常规（排除泌尿系统疾病）。影像学检查首选腹部超声（县医院常规配备，准确率高），典型表现为胆囊体积增大（长径9cm，前后径3cm），胆囊壁增厚（3mm），呈“双边征”（提示胆囊壁水肿），胆囊内可见强回声光团伴声影（结石），部分患者胆囊颈部可见结石嵌顿，胆囊周围可见液性暗区（提示胆囊周围渗出或积液）。若超声检查结果不明确或怀疑胆囊穿孔、胆道梗阻，可进一步行腹部CT检查（县医院多配备16排或32排CT，可清晰显示胆囊大小、壁厚、结石位置及周围组织炎症情况，但对结石的敏感性低于超声），CT表现为胆囊扩张、壁增厚强化、周围脂肪间隙模糊。MRI及MRCP一般不作为常规检查，仅在怀疑胆总管结石或胆道畸形时选择性使用（县医院MRI设备普及率较低，可根据实际情况外送检查）。

治疗方案需根据患者病情严重程度及有无并发症分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于发病时间短（72小时）、症状较轻、无手术指征或合并严重基础疾病无法耐受手术者，核心措施包括禁食水、胃肠减压、补液支持、抗感染、解痉止痛及对症治疗。禁食水时间一般为24~48小时，待腹痛缓解、恶心呕吐停止后可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），避免高脂饮食。胃肠减压仅用于伴有严重腹胀、呕吐或麻痹性肠梗阻的患者，通过鼻腔插入胃管持续负压吸引，减少胃内容物对胆囊的刺激。补液治疗需根据患者脱水程度计算补液量，通常每日补液量2000~3000ml，以晶体液（0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液）为主，适当补充胶体液（如羟乙基淀粉或右旋糖酐，用于纠正低血容量），同时补充氯化钾（3~5g/d）、维生素（维生素B、C）及能量合剂，维持水、电解质及酸碱平衡。抗感染治疗需早期使用抗生素，覆盖革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌），县医院常用方案为第二代头孢菌素（头孢呋辛钠1.5g，每8小时静脉滴注）或第三代头孢菌素（头孢曲松钠2g，每日1次静脉滴注）联合甲硝唑（0.5g，每8小时静脉滴注），疗程一般5~7天，根据体温、血常规及症状缓解情况调整，若存在胆囊坏疽、穿孔等严重感染，可升级为哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每6小时静脉滴注）或头孢哌酮舒巴坦（3g，每8小时静脉滴注）。解痉止痛药物首选间苯三酚（40~80mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，每日1~2次），其对平滑肌痉挛具有高度选择性，不影响心率和血压，安全性高；或山莨菪碱（10mg肌内注射或静脉滴注，每日1~2次），但需注意其口干、面红、视物模糊等不良反应，闭角型青光眼、前列腺增生患者禁用。止痛药物避免使用吗啡及其衍生物（如哌替啶），因可引起Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻和疼痛。

手术治疗是慢性胆囊炎急