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厦门第二实验学校疫情防控复课准备期间
学生离厦报备表
学生姓名
年段
班级
离厦原因
离厦时间
乘坐交通工具（含航班号、动车号等）
途径地及目的地
厦门一 一 一
计划返厦时间
乘坐交通工具（含航班号、动车号等）
监护人姓名
联系电话
监护人姓名
联系电话
承诺书
因个人原因，该生确需离厦。作为监护人，本人将履行学生外出期间的安全及监管责任，严格按照疫情防控相关要求，切实做好防疫措施，并每日按时报送学生健康情况。如出现问题及后果，由家长自行承担。
学生签字：
家长签字：
年 月 日
备注：1.学校学生尽量不出市、原则不出省。
2.确因特殊情况，需离开厦门的须填写《厦门五缘第二实验学校疫情防控复课准备期间学生离厦报备表》上报学校，并严格遵守外地返厦需隔离14天才能返校的规定。
3.学生家长作为监护人，应当履行学生外出的安全责任，并按照防疫要求，关注学生健康情况，严格做好防护。
4.学生抵厦前第一时间与班主任取得联系，按要求做好检测、隔离处置。
疫情防控期间学生出入登记
序号
姓名
性别
班级
联系电话
事由
批准人
离校时间
返校时间
备注
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