疫情期间学生健康登记卡-安全承诺书.docxVIP

附件1

市高级中学学生健康登记卡

（3月27日―4月6日学生健康状况）

姓名

性别

班级 学校名称

家庭详细住址

1.是否至今还滞留在湖北？

是口否口

预计返新时间

2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）？

是口否口

返辉后是否隔离

是口否口

目前隔离天数

3.是否与湖北人员密切接触？

是口否口

是否实施隔离

是口否口

目前隔离天数

4.是否在辉县密切接触确诊（疑似）病例？

是口否口

是否实施隔离

是口否口

目前隔离天数

5.是否确诊（疑似）病例？

是口否口

如是，是否治愈出院？

是口否口

目前隔离天数

日期

填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况

日期

填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

目前身体状况

能否按时入校学习

家长签字

学生签字

日期

注意：1.所填信息内容务必保证真实准确。

2.不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。

附件2

xx县市高级中学学生健康安全承诺书

班级：姓名：

一、返校前14天无外地（国）旅居史或与到过湖北人员接触史。

二、返校前14天每天坚持体温测量登记无异常，无发热、咳嗽、乏力等可疑症状。

三、身体健康、心态良好、思想端正,能够保证返校后遵照相关规定和学校要求积极参与防疫抗疫，做好自我防护。

四、返校后能严格自律，遵守学校规章制度，决不触犯学校十条红线，杜绝一切不良行为，听从老师安排，科学高效学习。

五、保证手机、课外书、一切可娱乐电子产品不带进校园！

六、能自觉做到生命安全、生命价值第一，刻苦学习、报效祖国第一,不在无关紧要的事情上浪费时间和精力。

承诺人：家长签字：

202*年4月3日

蓬安中学返校学生健康信息承诺书

姓名

性另U

年龄

身份证号

联系电话

所在班级

出发地

目的地

蓬安中学

出发时间

到达时间

交通出行

方式

汽车口火车口自驾口

飞机口其它

车次、班次、航班号、中转信息及座位号

本人承诺

1.本人没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例；

2.本人没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触；

3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；

4.本人过去14天没有去过疫情重点地区；

5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；

6.本人14天内每日进行了体温检测，身体没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等异常症状。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人（本人签字）：

监护人签字：

年月 日

说明:对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，依法承担相应法律责任。