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炎症性肠病妊娠期诊疗指南与要点

炎症性肠病（IBD），包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），好发于育龄期女性，因此妊娠管理是临床实践中常见的复杂问题。疾病本身、治疗药物以及妊娠相关生理变化之间的相互作用，要求我们采取更为审慎和个体化的诊疗策略。本指南旨在结合最新临床证据与实践经验，为IBD患者妊娠期的诊疗提供系统性指导，以期优化母婴结局。

一、孕前咨询与评估：奠定良好妊娠基础

孕前咨询是IBD患者妊娠管理的第一道关卡，其核心目标是在病情稳定的前提下实现安全妊娠。理想情况下，计划妊娠应在IBD缓解期进行，这是保障母婴安全的基石。

1.疾病状态优化：详细评估患者当前疾病活动度，包括临床症状、内镜表现、生物标志物（如CRP、血沉）及影像学检查（如需）。对于活动期患者，应积极调整治疗方案，力争达到深度缓解后再考虑妊娠。研究表明，疾病缓解期妊娠的并发症风险显著低于活动期。

2.药物梳理与调整：全面回顾患者用药史，评估每种药物在妊娠期的安全性。对于明确有致畸风险或缺乏足够安全数据的药物，应在孕前逐步调整。例如，甲氨蝶呤需在受孕前至少3个月停用，并补充叶酸；沙利度胺则属禁忌。而对于5-氨基水杨酸类药物、硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤以及部分生物制剂（如TNF-α拮抗剂），现有证据显示在妊娠期继续使用的获益通常大于风险，但需个体化评估并充分知情同意。

3.营养评估与补充：IBD患者常伴有营养不良，尤其是CD患者可能存在吸收不良。孕前应评估维生素（如叶酸、维生素D、B12）、矿物质（如铁、钙）水平，并予以补充，纠正贫血及其他营养缺乏状态。叶酸的补充剂量可能需要高于普通人群，具体需根据患者情况调整。

4.遗传咨询与心理支持：虽然IBD具有遗传易感性，但并非单基因遗传病，子代患病风险相对较低（约为普通人群的2-8倍）。应向患者及家属客观解释遗传风险。同时，妊娠期的担忧和压力可能加重病情，孕前心理状态评估及必要的支持干预亦至关重要。

二、妊娠期疾病活动度的管理：动态监测与及时干预

妊娠期IBD的管理核心在于维持疾病缓解，预防和及时处理疾病活动。

1.疾病活动对母婴的影响：妊娠期疾病活动，尤其是重度活动，与不良妊娠结局密切相关，包括流产、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限等。同时，母亲并发症风险（如肠梗阻、穿孔、手术风险）亦显著增加。因此，保持疾病缓解是贯穿整个妊娠期的首要目标。

2.疾病活动的识别与评估：妊娠期IBD活动的临床表现可能与正常妊娠反应（如恶心、腹泻、腹部不适）相混淆，需仔细鉴别。常用的评估工具如UC的Mayo评分、CD的Harvey-Bradshaw指数或CDAI，在妊娠期仍可应用，但需结合临床及实验室检查综合判断。内镜检查在妊娠期应尽量避免，但在病情严重、诊断不明确或药物治疗无效时，可在充分评估风险后谨慎进行，首选灵活的乙状结肠镜检查。

3.疾病活动期的治疗原则：一旦出现疾病活动，应尽早干预。治疗方案的选择需权衡药物对母亲疾病控制的益处与对胎儿潜在的风险。轻度活动可考虑优化氨基水杨酸类药物剂量；中重度活动可能需要糖皮质激素（如泼尼松龙，相对安全）诱导缓解，同时评估是否需要调整或启用免疫抑制剂/生物制剂。治疗过程中强调多学科协作（消化科、产科、药剂科等）及个体化治疗。

三、妊娠期药物治疗的考量：安全与疗效的平衡

药物治疗是控制妊娠期IBD的关键，但“致畸”的担忧常使患者和医生对用药顾虑重重。事实上，疾病未控制对母婴的危害远大于多数药物的潜在风险。

1.氨基水杨酸类药物：作为UC维持缓解和轻度活动期的一线用药，以及CD的辅助用药，其在妊娠期应用的安全性数据最为充分，可继续使用。口服剂型（如美沙拉嗪）全身吸收少，更为安全。

2.糖皮质激素：在妊娠期IBD急性发作时，糖皮质激素是诱导缓解的重要药物。泼尼松龙/泼尼松是首选，因为胎盘可产生11-β-羟类固醇脱氢酶，将其转化为无活性形式，从而减少对胎儿的暴露。应尽可能使用最低有效剂量，避免长期大剂量使用，以减少母亲妊娠期糖尿病、高血压、胎膜早破等风险。

3.免疫抑制剂：

*硫唑嘌呤（AZA）/6-巯基嘌呤（6-MP）：现有证据显示，在推荐剂量范围内（AZA2mg/kg/d，6-MP1mg/kg/d），其致畸风险并未显著增加，可用于妊娠期维持缓解，尤其是对激素依赖或生物制剂无效/不耐受的患者。

*甲氨蝶呤（MTX）：属于叶酸拮抗剂，明确致畸，妊娠期及计划妊娠前至少3个月禁用。

*环孢素/他克莫司：在重度、难治性IBD患者中，当其他治疗无效且权衡利弊后可谨慎使用，尤其是环孢素可作为UC重度活动的挽救治疗，但需严密监测血药浓度及副作用。

4.生物制剂：

*TNF-α拮抗剂：英夫利昔单抗（IFX）和阿达木单抗（ADA）是目前研究数据最多的生物制剂。现有证据支持