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2026/01/06

慢性病管理项目成果分享

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

项目基本概况

02

具体项目成果

03

面临挑战与方案

04

经验总结与启示

05

未来规划展望

项目基本概况

01

项目背景介绍

慢性病高发态势与社会负担

2022年我国高血压患病人数达2.45亿，糖尿病患者超1.4亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，医疗支出占比超70%。

现有管理模式的局限性

传统慢性病管理多为患者被动就医，如某社区调研显示，仅32%的高血压患者能坚持规范服药和定期复查，管理效果不佳。

项目目标设定

降低慢性病并发症发生率

项目设定目标为将高血压患者脑卒中发生率从8.2%降至5%以下，参考上海某社区卫生服务中心3年干预经验制定阶梯式管理方案。

提升患者自我管理能力

通过开展每月1次健康工作坊，目标使80%参与者掌握血糖监测、饮食控制等5项核心技能，如北京某三甲医院慢病管理项目成效。

项目目标设定

优化分级诊疗流程

建立社区首诊-专科会诊-康复回社区闭环，目标实现30分钟内完成跨机构转诊，参照杭州萧山区医联体运行机制。

完善健康数据管理系统

开发慢病管理APP整合电子病历与可穿戴设备数据，目标实现日均1000+条血压、血糖数据实时上传分析，对接区域健康云平台。

具体项目成果

02

患者健康指标改善

血压控制达标率提升

项目实施6个月后，高血压患者血压达标率从基线的52%提升至78%，其中56岁患者王先生通过定期随访和用药调整，血压稳定在130/85mmHg。

血糖监测频率提高

糖尿病患者月均血糖监测次数从2.3次增至4.8次，社区卫生服务中心为患者配备智能血糖仪，实时上传数据并由医生远程指导。

血脂异常改善率提升

项目覆盖的320名血脂异常患者中，TC（总胆固醇）平均下降0.8mmol/L，LDL-C（低密度脂蛋白）达标率较干预前提高29个百分点。

疾病控制率提升

高血压控制达标率提升

项目实施后，社区高血压患者控制达标率从45%升至68%，其中50岁以上患者服药依从性提高32%，血压波动幅度减少20%。

糖尿病糖化血红蛋白改善

通过饮食干预与运动指导，参与项目的200名糖尿病患者糖化血红蛋白均值从7.8%降至6.5%，并发症发生率降低15%。

血脂异常管理成效

针对高脂血症患者开展他汀类药物规范使用培训，使低密度脂蛋白达标率提升40%，冠心病风险评估等级下降25%。

医疗资源使用优化

门诊就诊效率提升

项目实施后，通过预约分诊系统优化，某社区医院慢性病门诊候诊时间缩短40%，患者日均接诊量提升25人。

住院资源利用率优化

针对糖尿病并发症患者，采用分级诊疗模式，某三甲医院平均住院日从8.5天降至6.2天，床位周转率提高30%。

检查检验资源共享

建立区域医疗影像中心，项目覆盖12家基层医院，慢性病患者重复检查率下降45%，年节省医疗费用约280万元。

患者满意度提高

慢性病高发态势与社会负担

2023年国家卫健委数据显示，我国高血压患者达2.45亿，糖尿病患者超1.4亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%。

现有管理模式的局限性

传统慢性病管理多依赖患者主动复诊，某社区调研显示，仅32%的高血压患者能坚持规律服药和定期监测。

社会经济效益显现

基层医疗机构诊疗量提升

项目实施后，某社区卫生服务中心慢性病门诊量同比增长40%，糖尿病患者基层首诊率从55%升至78%。

远程医疗资源利用率提高

通过搭建区域远程会诊平台，某县医院与乡镇卫生院联通后，慢性病患者远程问诊量月均达300例。

医疗设备共享机制建立

在试点区域，3家社区卫生服务中心共享动态血压监测仪等设备，设备使用率提升60%，患者检查等待时间缩短50%。

面临挑战与方案

03

患者依从性问题

01

血糖控制达标率提升

项目实施后，2型糖尿病患者空腹血糖达标率从58%升至76%，其中老张通过饮食管控+运动，血糖稳定在5.6-6.1mmol/L。

02

血压管理成效显著

高血压患者收缩压均值下降12mmHg，社区李阿姨坚持家庭监测+用药调整，血压从158/95mmHg降至130/85mmHg。

03

血脂异常改善明显

他汀类药物规范使用率提升至82%，45岁男性患者王先生LDL-C从4.2mmol/L降至2.8mmol/L，达到治疗目标。

医疗资源协调难题

高血压控制率显著改善

项目实施后，社区高血压患者控制率从42%升至67%，如张大爷通过定期随访和用药调整，血压稳定在130/80mmHg。

糖尿病血糖达标率提升

对2000名糖尿病患者开展饮食干预，糖化血红蛋白达标率提高21%，李阿姨从8.5%降至6.3%。

医疗资源协调难题

心血管事件发生率下降