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临床营养干预操作流程手册

前言

本手册旨在为临床营养专业人员提供一套系统、规范且具有实操性的营养干预操作指引，以期通过科学的营养支持，优化患者临床结局，促进康复进程。临床营养干预并非孤立的治疗手段，它贯穿于疾病预防、诊断、治疗及康复的全过程，需要多学科团队的紧密协作与患者的积极配合。本流程的制定基于当前最佳临床证据与实践经验，强调个体化与动态调整，使用者应结合具体病例灵活应用。

一、营养风险筛查与评估

营养风险筛查与评估是临床营养干预的首要环节，其目的在于及时发现存在营养风险或营养不良的患者，为后续干预提供依据。

1.1营养风险筛查

时机：患者入院后24小时内完成。对于住院时间较长、病情发生显著变化或接受重大手术的患者，应进行再次筛查。

对象：所有住院患者。

工具选择：宜选用经过验证的、操作简便的筛查工具，如NRS2002等，其内容通常涵盖体重变化、进食状况、疾病严重程度等方面。

流程：由责任护士或营养师根据工具要求收集相关信息，进行评分。若筛查结果为存在营养风险（如NRS2002评分≥3分），则启动全面营养评估；若暂不存在风险，仍需定期复查。

1.2全面营养评估

对经筛查存在营养风险或疑似营养不良的患者，需进行全面营养评估。

1.2.1病史采集

详细询问患者现病史、既往史、手术史、过敏史、用药史（尤其是影响食欲或营养素代谢的药物）。重点关注与营养相关的症状，如吞咽困难、恶心呕吐、腹痛腹泻、便秘、早饱感等。了解患者近期（通常为1-2周）的饮食摄入变化，包括进食量、食物种类、餐次等。

1.2.2人体测量

身高与体重：准确测量，计算体重指数（BMI）。对于无法站立者，可采用替代方法（如小腿围、上臂围结合公式估算）。

体重变化：记录近1周、1个月、3个月的体重变化情况及占原体重的百分比，这是判断营养不良的重要指标。

人体成分分析：有条件者可进行人体成分分析，评估脂肪量、瘦体组织量等，更精准地反映机体组成变化。

围度测量：如上臂围、三头肌皮褶厚度等，可作为评估肌肉储备和脂肪储备的参考。

1.2.3临床检查与实验室指标

体格检查：重点关注有无贫血貌、皮肤弹性、毛发指甲状况、水肿、腹水、肌肉萎缩（尤其是颞肌、肩胛带肌、四肢肌肉）等。

实验室检查：包括血常规（血红蛋白、红细胞压积）、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等内脏蛋白指标，以及电解质、肝肾功能、血糖、血脂等。炎症标志物（如C反应蛋白）的检测有助于区分营养不良的类型（如炎性与非炎性）。

1.2.4综合评价

结合上述各项结果，参照相关营养不良诊断标准（如GLIM标准），对患者的营养状况进行综合判断，明确是否存在营养不良及其严重程度，并分析导致营养不良的原因。

二、营养干预计划制定

根据营养评估结果，结合患者的疾病状况、治疗计划、胃肠道功能及个人意愿，制定个体化的营养干预计划。

2.1确定营养干预目标

目标应具有针对性和可衡量性，分为短期目标和长期目标。

短期目标：通常为纠正或改善急性营养问题，如纠正电解质紊乱、改善负氮平衡、增加进食量等。

长期目标：主要为维持或改善机体营养状况，促进组织修复，提高生活质量，减少并发症，改善临床结局。

2.2选择营养干预途径

遵循“当肠道有功能且能安全使用时，首选肠内营养”的原则。

口服营养补充（ONS）：适用于经口进食量不足，但胃肠道功能基本正常的患者。

肠内营养（EN）：适用于经口进食不能、不足或有禁忌，但胃肠道尚有功能的患者。根据喂养途径可分为鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。

肠外营养（PN）：适用于胃肠道功能障碍或衰竭，无法通过肠内途径满足营养需求的患者。可分为全肠外营养（TPN）和部分肠外营养（PPN）。

2.3制定具体营养支持方案

2.3.1能量与营养素需要量估算

能量：根据患者的基础能量消耗（可采用公式估算，如Mifflin-StJeor公式等）结合活动系数、应激系数进行调整。对于危重症患者，可能需要通过间接能量测定（IC）获得更准确的能量需求。

蛋白质：根据患者的基础状况、疾病类型及严重程度确定。一般情况下，推荐量为1.0-2.0g/kg/d，严重应激状态下可适当增加，但需考虑肝肾功能。

脂肪与碳水化合物：作为主要供能物质，需合理配比。脂肪供能占总能量的20%-35%，碳水化合物占45%-65%。

维生素、矿物质及微量元素：根据推荐膳食营养素参考摄入量（DRIs）供给，并根据患者具体情况（如腹泻、瘘、肾功能不全等）进行调整。

液体：根据患者的出入量、心肾功能状况确定，一般为____ml/d（不显性失水+显性失水）。

2.3.2肠内营养制剂选择

根据患者的年龄、疾病特点（如糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、肺部疾病、消化道瘘等）、胃肠道功能状态（如消化吸收能力、有无乳糖不耐受等）选择合适的肠内营