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签约家庭医生服务流程及考核标准

签约家庭医生服务流程是保障服务规范、高效开展的基础，需遵循以居民健康需求为导向、自愿签约、便捷可及、规范履约的原则。

（一）政策宣传与信息告知

1.宣传内容：通过社区宣传栏、居民会议、健康讲座、微信公众号、宣传折页等多种形式，向辖区居民普及家庭医生签约服务的意义、政策内容、服务模式、签约方式、服务团队构成、服务包内容及收费标准（若有）等。

2.信息透明：确保居民充分了解不同服务包的服务项目、服务频次、服务方式及可获得的健康益处，尊重居民的知情权和选择权。

（二）自主选择与签约

1.选择签约主体：居民根据自身健康需求、居住地点、服务偏好等，自主选择辖区内的家庭医生团队进行签约。鼓励以家庭为单位签约。

2.明确签约形式：可采取现场签约、线上签约（如通过政务APP、医疗机构官方平台等）等多种便捷方式。签约时需明确签约期限。

3.签订服务协议：医患双方签订统一规范的《家庭医生签约服务协议书》，明确双方的权利、义务和责任，以及具体的服务内容、服务承诺。协议书应通俗易懂，一式两份，双方各执一份。

4.选择服务包：根据当地政策和居民需求，提供不同类型和层次的签约服务包供居民选择，服务包应体现差异化和个性化。

（三）健康档案建立与管理

1.档案建立：签约后，家庭医生团队为签约居民（特别是重点人群）建立或更新电子健康档案，详细记录其基本信息、健康状况、生活方式、既往病史、家族病史、历次体检及重要检查结果等。

2.动态更新：根据居民健康状况变化、诊疗服务记录、体检结果等，及时更新健康档案，确保档案信息的准确性、完整性和连续性。

3.档案保密：严格遵守医疗保密规定，保护签约居民的个人隐私和健康信息安全。

（四）履约服务与健康管理

1.制定个性化健康管理计划：基于健康档案，家庭医生团队为签约居民进行健康评估，针对不同人群（如一般人群、老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等）制定个性化的健康管理计划和干预措施。

2.提供签约服务包内容：

*基本医疗服务：包括常见病、多发病的诊疗服务，部分常见病的处方用药，合理用药指导等。

*基本公共卫生服务：按照国家和地方基本公共卫生服务项目规范，为签约居民提供相应的公共卫生服务，如预防接种、健康体检、慢性病管理、传染病防控等。

*健康管理服务：提供健康咨询、健康科普、个性化健康指导（如饮食、运动、心理等）、高危人群筛查与干预等。

*转诊服务：对于超出家庭医生诊疗能力的患者，提供规范、及时的转诊服务，协助对接上级医疗机构，并做好转诊随访。

3.定期沟通与随访：根据居民健康状况和服务包要求，通过门诊、电话、微信、上门等多种方式进行定期沟通与随访，了解健康状况，调整健康管理计划，督促履约。

（五）定期沟通与随访

1.随访对象：重点关注老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、残疾人等重点人群，以及有特定健康需求的签约居民。

2.随访方式：结合实际情况，采取门诊随访、家庭访视、电话随访、微信随访等多种形式。

3.随访频次：根据服务规范和居民健康状况确定合理的随访频次，确保服务的连续性和有效性。

（六）续约、解约与服务调整

1.续约：签约服务期满前，家庭医生团队应主动与签约居民沟通，了解其续约意愿，办理续约手续。

2.解约：在签约服务期内，如居民因迁居、对服务不满意等原因提出解约，应明确解约流程和条件，及时办理，并做好解释说明工作。

3.服务调整：根据居民健康需求变化、政策调整或服务包升级等情况，在双方协商一致的基础上，可对服务内容进行适当调整。

二、签约家庭医生服务考核标准

签约家庭医生服务考核是衡量服务质量、激励服务提供者、持续改进服务的重要手段。考核应坚持客观公正、注重实效、激励导向、以居民为中心的原则。

（一）考核原则

1.政府主导，多方参与：卫生健康行政部门牵头组织，可邀请医保部门、财政部门、行业协会、居民代表等共同参与或监督考核工作。

2.科学规范，客观公正：制定科学的考核指标体系，采用定量与定性相结合、日常监测与定期考核相结合、数据核查与现场评估相结合的方法，确保考核结果客观公正。

3.注重实效，激励导向：考核结果与家庭医生团队的绩效考核、评优评先、财政补助等挂钩，充分调动其积极性和主动性。

4.以居民为中心，提升感受：将居民满意度、健康获得感作为重要考核指标，推动服务模式从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。

（二）考核主体与对象

1.考核主体：通常由县区级卫生健康行政部门负责组织实施对辖区内基层医疗卫生机构家庭医生团队的考核。

2.考核对象：签约家庭医生服务团队及其成员。

（三）考核内容与指标

考核内容应全面反映签约服务的数量、质量、