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保险额交易可疑报告操作细则汇编

第一章总则

第一条目的与依据

为规范保险机构保险额交易可疑报告工作，有效防范与打击保险领域可能涉及的违法犯罪活动，切实履行机构反洗钱及反恐怖融资等合规义务，保护保险市场秩序与消费者合法权益，依据国家相关法律法规、监管规定及行业准则，结合保险业务实际，特制定本细则汇编。

第二条适用范围

本细则适用于本机构内所有与保险业务承保、保全、理赔、退保、资金收付等环节相关的部门及从业人员。凡在业务活动中涉及保险金额交易，且有理由怀疑该交易可能与洗钱、恐怖融资或其他违法犯罪活动相关的，均应遵照本细则执行。

第三条核心定义

1.保险额交易：指在保险业务中涉及的保费缴纳、保险金给付、保单质押贷款、退保金支付、红利分配等与资金额度相关的交易行为。

2.可疑交易报告：指机构及其从业人员在履行职责过程中，发现保险额交易存在异常特征或合理理由怀疑其涉嫌违法犯罪时，依法依规向相关监管部门或机构内部专门部门提交报告的行为。

3.可疑交易识别：指通过对交易主体、交易行为、交易金额、交易频率、资金来源与去向等信息的分析，发现可能存在的异常模式或风险信号的过程。

第四条工作原则

1.风险为本原则：以识别、评估和控制保险额交易中的洗钱及恐怖融资风险为核心，采取相应的识别与报告措施。

2.勤勉尽责原则：从业人员应本着高度的责任心和职业审慎态度，对业务活动中的可疑迹象保持警觉。

3.及时准确原则：可疑交易一经识别，应在规定时限内，以准确、完整的信息提交报告。

4.保密原则：对可疑交易报告的内容及涉及的客户信息、交易信息予以严格保密，非经法定程序或授权，不得向任何无关第三方泄露。

第二章职责分工

第五条业务部门职责

1.一线识别与初步判断：业务部门是发现可疑交易的第一道防线。销售人员、核保人员、理赔人员、客户服务人员等在日常业务操作中，应密切关注交易的异常情况，进行初步的风险判断。

2.信息收集与记录：对发现的可疑交易线索，应及时、全面收集相关交易背景信息、客户资料及交易凭证，并进行详细记录。

3.内部报告：对于初步判断为可疑的交易，业务部门应按照规定路径和时限，向机构内负责反洗钱合规的专门部门（以下简称“合规部门”）或指定人员报告。

第六条合规部门职责

1.指导与培训：负责对全机构从业人员进行可疑交易识别与报告相关知识、技能的培训和指导，确保其理解并掌握本细则要求。

2.接收与分析：接收业务部门提交的可疑交易报告及相关材料，进行深入分析、研判和调查核实。

3.报告提交：对于经分析确认为需要上报的可疑交易，应按照监管规定的格式、路径和时限，向中国反洗钱监测分析中心及其他相关监管部门提交正式报告。

4.跟踪与反馈：对已上报的可疑交易，持续跟踪了解后续进展，并根据监管部门的反馈意见采取相应措施。

5.系统支持与优化：推动和配合技术部门优化可疑交易监测系统，提升系统的预警能力和有效性。

6.档案管理：负责可疑交易报告相关档案资料的整理、归档和保管。

第七条技术部门职责

1.系统建设与维护：负责搭建、维护和升级可疑交易监测系统，确保系统稳定运行，能够有效捕捉异常交易指标。

2.数据支持：为可疑交易的识别、分析提供必要的数据提取、查询等技术支持。

第八条高级管理层职责

高级管理层应充分认识可疑交易报告工作的重要性，保障必要的资源投入，建立健全内部控制机制，对本机构可疑交易报告工作的有效性负最终责任。

第三章可疑交易的识别与判断

第九条识别维度与关注重点

从业人员在办理保险业务时，应结合客户身份识别情况，从以下维度关注可能存在的可疑交易：

1.客户身份与行为：

*客户身份信息与实际情况不符或难以核实。

*客户对保险产品的保障功能、条款内容不关心，反而过度关注保单的现金价值、退保规则或资金流动性。

*客户拒绝提供必要的身份信息或提供虚假信息。

*客户来自或前往高风险国家/地区，且无合理解释。

2.交易特征：

*交易金额与客户的经济状况、收入水平明显不符。

*短期内频繁投保、退保、转保，或集中投保多份保单后迅速退保。

*支付方式异常，如使用大量现金交易，或资金来源、去向不明。

*保单受益人、投保人、被保险人之间关系异常，或频繁变更受益人、投保人。

*趸缴保费与期缴保费的选择明显不符合常理。

3.特定业务场景：

*承保环节：大额保单投保时，客户对核保要求的健康告知、职业信息等闪烁其词或提供不一致信息；投保人与被保险人关系不明确或非直系亲属却投保高额意外险、寿险。

*保全环节：频繁办理保单质押贷款、减保、增加保额等业务，且理由牵强。

*理赔环节：保险事故发生时间、地点、原因等存在疑