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压疮护理指导意见及措施

一、压疮的定义与流行病学特征

压疮（PressureInjury,PI），曾称“褥疮”或“压力性溃疡”，是指皮肤和/或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力作用而发生的局部损伤，常发生于骨隆突处。其本质是局部组织长期缺血缺氧导致的细胞坏死，可伴随疼痛、感染甚至全身并发症。

流行病学核心数据：

高发人群：长期卧床患者（发生率约10%-25%）、脊髓损伤患者（发生率约25%-66%）、老年住院患者（发生率约5%-15%）及重症监护室（ICU）患者（发生率可达30%以上）。

危害：压疮愈合周期长（Ⅲ期压疮平均愈合时间超12周），易引发骨髓炎、败血症等并发症，增加患者死亡率（合并感染的Ⅳ期压疮死亡率可达20%），同时显著提高医疗成本（单例压疮治疗费用平均超万元）。

二、压疮的分期与临床表现

根据国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP/PPPIA2014版），压疮分为以下6期，各期特征及处理重点差异显著：

分期

临床表现

关键特征

Ⅰ期

皮肤完整，局部出现非苍白性发红（指压不变白），常位于骨隆突处，肤色深者可能表现为紫色或褐色

可逆性损伤，提示局部缺血预警

Ⅱ期

表皮或真皮部分缺失，表现为浅表开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉），或出现完整/破损的血清性水疱

仅累及皮肤表层，未达皮下脂肪

Ⅲ期

全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露；创面可出现腐肉或潜行/窦道

损伤深及皮下组织

Ⅳ期

全层皮肤和组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉暴露；创面常覆盖腐肉或焦痂，伴潜行/窦道

损伤深达深层组织

不可分期

全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色或黑色）覆盖，无法判断损伤深度

需去除坏死组织后重新分期

深部组织损伤期

皮肤完整或破损，局部出现持续的非苍白性紫色或栗色，或表皮分离后可见暗红色创面；伴疼痛、硬结、潮湿或皮温变化

损伤始于皮下深层组织，易漏诊

三、压疮的风险评估

风险评估是预防压疮的核心环节，需在患者入院2小时内完成首次评估，此后根据病情变化动态更新（如术后、病情加重时）。

1.常用评估工具

Braden量表：应用最广泛，从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力6个维度评分（总分6-23分），≤18分提示高风险（15-18分为轻度风险，13-14分为中度风险，≤12分为重度风险）。

Norton量表：适用于老年患者，从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况5个维度评分（总分5-20分），≤14分提示高风险。

2.重点评估人群

绝对风险人群：年龄≥70岁、BMI＜18.5或＞30、白蛋白＜30g/L、血红蛋白＜100g/L、长期卧床/坐轮椅、大小便失禁、脊髓损伤、糖尿病患者。

动态风险因素：手术时间＞2小时、使用镇静剂/止痛药导致活动受限、机械通气患者。

四、压疮的预防措施

压疮预防遵循“预防优先、综合干预”原则，核心是消除压力源、改善局部微环境及增强组织耐受性。

1.压力管理：消除核心致病因素

体位变换：

卧床患者：每2小时翻身1次，床头抬高≤30°（避免剪切力），翻身时采用“30°侧卧支撑法”（用枕头支撑背部和腿部，避免直接压迫髋部）。

坐轮椅患者：每15分钟主动或被动抬臀1次，每次持续10-15秒；无法抬臀者每小时变换体位1次。

减压设备使用：

床垫选择：高风险患者使用气垫床（交替压力型优于静态泡沫型），极度消瘦者加用泡沫垫减少局部压强。

座椅减压：轮椅使用者配备减压坐垫（如凝胶垫、泡沫垫），避免使用环形或圈形坐垫（易加重局部缺血）。

2.皮肤与微环境管理

皮肤清洁：每日用温水（38-40℃）清洁皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂；大小便失禁者及时清洁，保持皮肤干燥。

皮肤保护：在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）涂抹皮肤保护剂（如凡士林、硅酮霜），减少摩擦力和潮湿刺激；避免按摩Ⅰ期压疮（可能加重局部损伤）。

3.营养支持：增强组织修复能力

营养评估：每周监测体重、白蛋白、血红蛋白，低营养风险患者（BMI≥18.5）每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg；高风险患者（BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L）每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg。

膳食调整：增加富含优质蛋白（鱼、蛋、奶、瘦肉）、维生素C（新鲜蔬果）和锌（坚果、贝类）的食物；无法经口进食者尽早给予肠内营养支持。

4.健康教育与团队协作

患者/家属教育：讲解压疮危害、翻身方法及皮肤观察要点，鼓励主动参与护理（如坐轮椅时主动抬臀）。

团队分工：护士负责日常护理与评估，医生负责营养支持与并发症处理，康复师指导体位与活动训练，形成多学科协作模式。

五、压疮的护理流程与操作规范

1.创面评估（每次换药前完成）

评估内容：创面位置、分期、大小（长×宽×深，以厘米计）、渗液量（少量/中量/大量）