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中医针灸科治疗记录模板

一、基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*就诊日期：年月日时分

*科别：针灸科

*诊室/住院号（若有）：

*接诊医师：

二、主诉

（患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间）

例：腰痛伴左下肢麻木月余，加重天。

三、现病史

患者缘于（时间）前因（诱因，如劳累、受凉、外伤等）出现（主要症状），具体表现为（详细描述症状特点：部位、性质、程度、发作时间、缓解方式、加重因素等）。曾于（何处）诊断为（何病），行（何种检查和治疗，如服药、理疗等），效果（如何）。为求进一步针灸治疗，今日来我科就诊。刻下症见：（详细描述当前主要症状及伴随症状，如疼痛、麻木、活动受限、寒热、汗出、饮食、二便、睡眠等）。

四、既往史

平素体健（或具体描述既往健康状况）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史（或详细记录相关病史，包括诊断时间、治疗情况及目前控制状况）。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

（出生地、久居地、职业、有无特殊不良嗜好如吸烟饮酒史、有无疫区接触史等，根据病情需要选择记录）

六、过敏史

否认药物及食物过敏史（或详细记录过敏原及反应情况）。

七、婚育史

（根据患者性别及年龄记录，女性包括月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下情况等）

八、家族史

父母、兄弟姐妹健康状况（或记录相关遗传病史、传染病史）。

九、四诊资料

（一）望诊

神色形态：神志清楚，精神（可、振、疲、萎靡），面色（红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（中等、偏胖、偏瘦），发育正常，营养（良好、中等、差），体位（自主、被迫），查体合作。

舌象：舌质（淡红、红、绛、紫暗、淡白等），舌苔（薄白、白厚、黄腻、少苔、无苔等），津液（适中、偏多、偏少），舌体（正常、胖大、瘦薄、有齿痕、裂纹等），舌底络脉（正常、迂曲、紫暗等）。

（二）闻诊

语声（洪亮、低微、嘶哑），呼吸（平稳、气促、喘息），有无特殊气味。

（三）问诊

寒热：有无恶寒发热，或自觉寒热。

汗：有无自汗、盗汗，汗出部位及性质。

头身：（结合主诉详细询问，如头痛部位、性质，肢体有无疼痛、麻木、沉重、乏力等）。

二便：大便（每日次、质软成形、溏薄、干结、有无腹痛、里急后重），小便（清长、黄赤、频数、不利、有无灼热感、疼痛感）。

饮食口味：纳食（可、馨、呆、少），口（淡、苦、干、黏腻、酸、甜、咸），有无口渴喜饮与否，饮量多少，喜热饮或冷饮。

胸腹：有无胸闷、心悸、腹胀、腹痛、胁胀等。

耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛、视物模糊等。

睡眠：（可、安、欠安、多梦、易醒、失眠）。

（妇女月经：周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经、经前乳房胀痛等；带下：量、色、质、气味）。

（四）切诊

脉象：寸关尺（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、弱、洪、濡等），（有力、无力），（流利度、节律等）。

肌肤：（温度、湿度、弹性，有无肿胀、结节、压痛等，尤其注意病变部位及相关经络穴位处）。

十、辅助检查

（如X线、CT、MRI、超声、化验等检查结果，注明检查时间及机构）

例：腰椎CT（XX医院，XXXX年XX月XX日）示：L4/5椎间盘突出。

十一、辨证分析

患者因（主要病因）致（核心病机，如经络不通、气血瘀滞、肝肾亏虚、寒湿痹阻等），经络失于温通（或气血失于濡养等），不通则痛（或不荣则痛），故见（主要症状）。结合舌象（舌质舌苔）、脉象（脉象特点），四诊合参，当属中医（病名）之（证型）范畴。病位在（何经何脏），病性属（虚、实、寒、热，或虚实夹杂、本虚标实等）。

十二、诊断

1.中医诊断：（病名，如：腰痛病）

证型：（如：气滞血瘀证）

2.西医诊断：（如：腰椎间盘突出症）

十三、治则治法

治则：（如：疏经通络，行气止痛）

治法：（如：针灸并用，泻法（或补法，或平补平泻））

十四、针灸处方

（一）体针

取穴：（主穴），（配穴）。

例：主穴：肾俞、大肠俞、委中、阿是穴。

配穴：气滞血瘀加太冲、血海；寒湿痹阻加风市、阳陵泉。

操作：患者取（体位，如俯卧位/仰卧位），穴位皮肤常规消毒。选用（毫针规格，如0.30mm×40mm）毫针，（进针方法，如快速捻转进针）。肾俞向脊柱方向斜刺（深度，如0.8-1.0寸），得气后行（捻转/提插）（补/泻/平补平泻）法（时间，如1分钟）；大肠俞直刺（深度，如1.0-1.5寸），得气后行（手法）；委中直刺（深度，如0.5-1.0寸），行（手法）；阿是穴视压痛范围斜刺或直刺（深度）。诸穴均以患者自觉（酸、麻、胀、重）感为度。

电针：（如选用）于（穴位组合）接G6805电针仪，采用（波形，如疏密波/连续波），频率（如2Hz/100Hz），强度以患者