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大型医疗机构巡查准备及执行方案

大型医疗机构巡查是对医疗机构依法执业、医疗质量、安全管理、服务能力等方面的全面检阅，旨在促进医疗机构规范管理、提升服务水平。此项工作的成败，不仅关乎医疗机构的声誉与发展，更直接影响到医疗服务质量与患者安全的持续改进。为确保巡查工作顺利进行并取得实效，特制定本方案，以期为各医疗机构提供系统性的指引。

一、巡查准备阶段：未雨绸缪，夯实基础

巡查准备工作是整个巡查过程的基石，其充分与否直接决定了巡查的效率与效果。此阶段需立足全局，细致入微，确保各项准备工作落到实处。

（一）组织领导与动员部署

1.成立专项工作领导小组：由机构主要负责人牵头，相关分管领导任副组长，各职能科室（如医务、质控、护理、院感、后勤、人事、财务、信息等）及临床科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调巡查准备的各项重大事宜，审定工作方案，解决工作中遇到的重点难点问题。

2.设立工作小组：在领导小组下，根据巡查内容设立若干工作小组，如材料准备组、现场迎检组、问题整改组、宣传报道组、后勤保障组等。明确各组职责分工，指定负责人，确保责任到人。

3.召开动员大会：向全院职工传达巡查的目的、意义、范围、程序及要求，统一思想，提高认识，营造“人人知晓、人人参与、人人有责”的良好氛围。强调巡查是发现问题、改进工作、促进发展的契机，而非单纯的“迎检”。

（二）政策解读与标准对标

1.组织学习相关文件：收集并组织相关人员深入学习国家及地方关于大型医疗机构巡查的最新政策、法规、标准及实施方案，准确理解巡查指标体系的内涵与外延。

2.制定对标清单：对照巡查标准，结合机构实际，逐条梳理，将抽象的标准转化为具体的、可操作的自查要点，形成详细的“对标自查清单”，明确各部门、各科室的自查任务。

（三）问题梳理与整改落实

1.开展全面自查自纠：各科室、各部门依据“对标自查清单”，对本科室、本部门的工作进行全面、深入、细致的自查，不回避问题，不掩盖矛盾。鼓励主动发现问题，建立问题台账。

2.建立问题台账与整改责任制：对自查发现的问题，分类汇总，建立详细的“问题整改台账”，明确整改措施、责任部门、责任人和完成时限。实行销号管理，确保每个问题都有跟踪、有落实。

3.重点难点问题攻坚：对于自查发现的重大问题或历史遗留问题，由领导小组牵头，组织相关部门进行专题研究，制定切实可行的整改方案，集中力量攻坚克难。

（四）模拟巡查与压力测试

1.组织模拟巡查：在自查整改的基础上，可邀请院外专家或内部经验丰富的管理人员组成模拟巡查组，按照正式巡查的流程和方式进行“预演”，重点检验各环节的准备情况和应急响应能力。

2.针对薄弱环节进行强化：通过模拟巡查，发现准备工作中的疏漏和不足，特别是在现场访谈、应急处置、数据调取等方面可能存在的问题，及时进行弥补和强化。

（五）迎检材料准备与现场布置

1.规范整理迎检材料：按照巡查组可能关注的重点，系统整理相关的规章制度、工作计划、工作总结、会议纪要、质量监测数据、培训记录、考核记录、患者满意度调查结果等材料。材料应真实、准确、完整、规范，做到分类清晰、查阅方便，并准备电子版和纸质版。

2.优化现场环境与流程：对门诊、病房、手术室、检验检查科室、后勤保障等重点区域的环境秩序、标识标牌、便民设施、安全通道等进行全面排查和整治，确保环境整洁、流程顺畅、安全有序。

3.准备汇报材料：准备好向巡查组汇报的PPT或书面材料，内容应简明扼要、重点突出，客观反映机构的工作成效、存在问题及改进思路。

二、巡查执行阶段：沉着应对，积极配合

巡查组进驻后，医疗机构的主要任务是积极配合，确保巡查工作顺利进行，并真实、全面地展现机构的实际情况。

（一）首次会议与工作对接

1.精心组织首次会议：按照巡查组要求，组织相关人员参加首次会议，认真听取巡查组的工作安排和要求。

2.指定联络人与工作对接：明确专门的联络人，负责与巡查组的日常沟通、信息传递、材料报送、日程协调等工作，确保沟通渠道畅通高效。

（二）现场检查与访谈配合

1.引导与介绍：安排熟悉情况的人员引导巡查组进行现场检查，如实介绍相关工作情况，不夸大、不缩小。

2.资料提供：及时、准确地提供巡查组所需的各类文件、记录、数据等资料，对资料中存在的疑问或不明确之处，要耐心解释。

3.人员访谈配合：积极组织相关人员（包括管理人员、医务人员、后勤人员、甚至患者及家属）接受巡查组的访谈。要求被访谈人员态度诚恳、实事求是，客观反映情况，不回避问题。提前做好相关人员的访谈准备，但切忌“统一口径”式的虚假应对。

4.操作演示配合：如需进行操作演示（如急救技能、操作规范等），相关人员应熟练、规范地配合完成。

（三）信息报送与沟通协调

1.及时准确报送信息：按照