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气管食管瘘的护理措施

气管食管瘘（TracheoesophagealFistula,TEF）是一种严重的解剖学异常，指气管与食管之间存在异常通道，导致气体和/或液体在两者之间异常流通。其护理核心在于维持气道通畅、预防感染、保障营养供给及促进瘘口愈合。护理工作需要多学科团队协作，涉及呼吸、消化、营养、感染控制等多个领域，对护理人员的专业知识和操作技能要求极高。

一、气道管理与呼吸支持

气道管理是气管食管瘘护理的首要任务，直接关系到患者的生命安全。

人工气道的建立与维护

气管插管/气管切开：对于存在严重呼吸困难、误吸风险高或需要机械通气的患者，应尽早建立人工气道。气管插管的位置应尽可能远离瘘口，以减少气体或分泌物通过瘘口进入食管或胃内。对于长期带管的患者，气管切开是更优选择，因其更便于气道管理和患者舒适度的提升。

气囊管理：气管插管或气管切开套管的气囊压力应维持在25-30cmH?O，以有效封闭气道，防止漏气和误吸。需定期监测气囊压力，避免压力过高导致气管黏膜缺血坏死，或压力过低导致封闭不全。

气道湿化：人工气道的建立使上呼吸道的加温加湿功能丧失，因此必须进行有效的气道湿化。可采用加热湿化器（HH）或热湿交换器（HME，人工鼻）。对于痰液黏稠的患者，可间断或持续气道内滴入无菌生理盐水或化痰药物（如氨溴索），以稀释痰液，利于排出。

吸痰护理：严格执行无菌吸痰技术，动作轻柔、迅速，避免过度刺激气道。吸痰前可给予高浓度氧气（100%O?）1-2分钟，预防低氧血症。吸痰时注意观察痰液的颜色、性质、量及气味，这对于判断感染情况和瘘口愈合状态至关重要。若怀疑痰液从食管瘘口吸入，需特别注意吸痰的深度和时机。

呼吸功能监测与支持

生命体征监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）。密切观察患者有无呼吸困难、发绀、三凹征等缺氧表现。

血气分析：定期进行动脉血气分析，监测PaO?、PaCO?、pH值等指标，及时调整呼吸支持参数。

机械通气参数调整：根据患者的病情和血气分析结果，合理设置机械通气模式（如SIMV、PSV、PCV等）和参数（潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度FiO?、PEEP等）。对于存在大量气体泄漏至消化道的患者，可能需要更高的气道压力或采用特殊通气模式（如高频振荡通气HFOV）来保证有效肺泡通气。

二、营养支持与消化道管理

由于瘘口的存在，正常进食会导致食物和液体直接进入气道，引发严重并发症。因此，营养支持和消化道管理是TEF护理的另一关键环节。

营养支持途径的选择

肠内营养（EN）：在病情允许且胃肠道功能存在的情况下，肠内营养是首选。

鼻胃管/鼻肠管喂养：对于瘘口位于食管上段或气管上段的患者，可尝试将喂养管尖端放置于瘘口以下的胃肠道（如幽门后、空肠），以避开瘘口。但需通过影像学检查（如腹部平片、胃镜）确认喂养管位置，确保其远端在瘘口以下，且无移位风险。

经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘（PEG/PEJ）：对于预计长期无法经口进食的患者，PEG/PEJ是安全有效的营养支持途径。造瘘管的位置应远离瘘口，以减少反流和误吸风险。

肠外营养（PN）：当患者存在严重消化道功能障碍、肠内营养不耐受或无法实施时，应及时给予肠外营养支持，以满足机体代谢需求，改善营养状况，为瘘口愈合创造条件。需密切监测血糖、电解质、肝肾功能等指标。

肠内营养的实施与护理

喂养方式：推荐采用持续泵入的方式进行肠内营养，以减少胃肠道负担和反流风险。初始速度宜慢（如20-30ml/h），根据患者耐受情况逐渐增加。

喂养体位：在喂养期间及喂养后30-60分钟，应将患者床头抬高30°-45°，以利用重力作用减少胃食管反流的发生。

胃肠道反应监测：密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不耐受表现。记录出入量，监测腹围变化。

管道护理：妥善固定喂养管，防止移位、脱出。定期冲洗管道（通常每4小时一次，或在输注前后及特殊用药后），防止堵塞。

消化道减压与引流

胃管减压：对于存在胃潴留或大量气体反流的患者，可放置胃管进行持续或间断胃肠减压，以减轻胃肠道压力，减少反流和瘘口处的污染。

瘘口引流：在某些情况下，特别是对于颈部或胸部的外瘘，可能需要放置引流管直接引流瘘口处的分泌物或漏出的消化液，以保持瘘口周围皮肤清洁干燥，促进愈合。

三、感染预防与控制

TEF患者由于气道与消化道相通，极易发生吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）、败血症等严重感染。

严格无菌操作

在进行吸痰、气管切开护理、更换敷料、处理喂养管等操作时，必须严格遵守无菌技术原则，戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套。

呼吸机管道、湿化器、吸痰管等一次性物品应一次性使用。重复使用的物品（如某些类型的吸痰管）应严格消毒灭菌。

环境管理

保持病房空气清新，定期通风换气。有条件者可使用空气净化设备。

限制探视人员，减