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疫情防控期间在校学生外出审批表

一、学Th外出审批流程（对照考勤制度要求）

1.个人填写外出审批表，说明请假理由、目的地、返校时间、出行方式、并注明请假期间的安全问题由方负责；

2.请假外出首先班主任批准，然后经校区党委副书记同意（请假一天以上恐需要经过管理部主任审批，请假一周以上者须校区分管教学副主任审批经审批后同意外出的学生，必须在学生工作部备案，返校后须在学生工作部销假。

学Th姓名

管理部

班级

手机号码

年级专业

学号

外出事由

目的地

交通方式

外出时间

年 月日时起至 年月日 时止

学Th本人承诺：

1.以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出；

2.老师已向我宣讲减少外出、不参加聚集活动、加强个人防护、尽量不乘坐公共交通工具等疫情防控相关要求，并已告知外出期间有关注意事项及可能存在的风险；

3.外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好个人防护，确保通讯畅通，自觉注意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间一切安全责任由本人承担；

4.按照学校要求及时报告行程和身体健康状况，按时返校并主动销假；身体如有不适及时就医并向班主有和学生工作部报告。

承诺人（签名）： 年月 日

班主任意见

（征求家长意见）

签字：

年月日

党委副书记意见

签字：

年月日

管理部意见

（请假1天以上）

签字：

年月日

教学副主任意见（请假1周以上）

签字（盖章）：

年月日

学Th科备案

签字（盖章）：

年月日

返校登记

（门卫记录）

时间：月日时分

销假

（学生工作部核

销）

时间： 月日时

经办人：

说明：1.本表一式两份：1份审批部门留存，1份会同学生证（或身份证）作为学生出入校园凭证。

2.审批表须经审批部门领导签字盖章，当次有效（出校撕角）；逾期或涂改自动失效。

**信息技术大学

学生出行申请表

姓名

夺」、祗、

性别

女

联系电话

I86OOOOOOOO

班级

22径贸

寝室

5-503

学号

054/000000

出行地

上海

计划出行

时间

X月X日

计划返回

时间

X凡X日

出行原因

本假。

交通方式

岛铁

本人承诺

本人郑重承诺：

出行期间本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。

申请人：若小忠

申请时间：XX.03.25

班主任审核意见

同意以行o 审核人：i老呻

时间：XX.03.25

学院学工书记审核意见

同意. 审核人：赵扮汜

时间：XX.03.25

学生处处长审核意见

审核人：时间：

校分管校长审核意见

审核人：时间：

备注

此表交学院学工办备案。

学生工作部（处）制表