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脑梗死治疗和护理措施

脑梗死，又称缺血性脑卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。其具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，严重威胁人类健康。及时有效的治疗和科学全面的护理，对于改善患者预后、降低致残率和死亡率至关重要。

一、脑梗死的治疗措施

脑梗死的治疗强调早期、个体化、多学科协作的原则，旨在尽快恢复缺血脑组织的血液供应，挽救缺血半暗带，减轻神经功能损伤，并预防并发症和复发。

（一）急性期治疗（发病后4.5-6小时内为黄金时间窗）

静脉溶栓治疗(IntravenousThrombolysis)

核心机制：使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶等药物，溶解血栓，使闭塞的血管再通，恢复血流。

关键时间窗：rt-PA的最佳时间窗为发病后4.5小时内，部分符合条件的患者可延长至6小时。

适应症与禁忌症：严格筛选患者，排除脑出血、近期手术、活动性出血、严重高血压等禁忌症。

风险：主要风险是出血转化，尤其是颅内出血，需要在严密监护下进行。

血管内介入治疗(EndovascularTherapy)

核心机制：通过血管内操作，如机械取栓、支架置入等，直接移除或处理导致血管闭塞的血栓或斑块。

适用人群：主要适用于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段等）的患者，且发病时间通常在6小时内，部分患者在严格评估后可延长至24小时（如存在缺血半暗带）。

优势：对于大血管闭塞，血管内治疗的血管再通率和临床预后可能优于单纯静脉溶栓。

联合治疗：常与静脉溶栓联合使用，即先进行静脉溶栓，再桥接血管内治疗。

抗血小板治疗(AntiplateletTherapy)

核心机制：抑制血小板聚集，防止血栓形成和扩大，改善脑循环。

常用药物：

阿司匹林：是脑梗死急性期和二级预防的基石药物。除非有禁忌症，一般在发病后尽早给予负荷剂量（如300mg），随后改为常规剂量（如100mg/d）长期维持。

氯吡格雷：对于阿司匹林不耐受或某些特定类型的脑梗死（如进展性卒中、合并颅内大动脉狭窄），可考虑使用氯吡格雷，或与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗，DAPT），但需权衡出血风险。

启动时机：在排除脑出血后尽早启动。

抗凝治疗(AnticoagulationTherapy)

核心机制：抑制凝血因子活性，阻止血栓形成和发展。

适用情况：

心源性脑栓塞：如房颤、心脏瓣膜病、心肌梗死附壁血栓等引起的脑梗死，在病情稳定后（通常24小时后），若无禁忌症，应尽早启动抗凝治疗，常用药物为华法林或新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班等）。

特殊情况：如合并深静脉血栓、肺栓塞、动脉夹层等。

风险：主要风险是出血，需密切监测凝血功能（如使用华法林时监测INR）。

改善脑循环与脑保护治疗

扩容与血液稀释：对于低灌注导致的脑梗死（如分水岭梗死），在无严重脑水肿和心功能不全的情况下，可适当扩容，改善脑灌注。

血管扩张剂：如丁苯酞、尤瑞克林等，旨在改善侧支循环，增加脑血流量。

脑保护剂：如依达拉奉，具有清除自由基、减轻氧化应激损伤的作用，可能对急性期神经功能有一定保护作用。

其他：包括中药制剂（如丹参、川芎嗪等），其作用机制多样，可作为辅助治疗。

控制危险因素

血压管理：急性期血压管理需个体化。一般不建议快速、过度降压，除非血压极高（如收缩压220mmHg或舒张压120mmHg）。恢复期应长期控制血压在目标水平（通常140/90mmHg，合并糖尿病或肾病者130/80mmHg）。

血糖管理：积极控制高血糖，避免低血糖。急性期血糖应控制在7.8-10.0mmol/L之间。

血脂管理：即使急性期血脂正常，也应启动他汀类药物治疗，以稳定斑块、改善预后。目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.8mmol/L或降低≥50%。

（二）恢复期治疗（发病后数日至数月）

康复治疗(RehabilitationTherapy)

核心目标：最大限度地恢复患者的运动、语言、认知、吞咽等功能，提高生活自理能力和生活质量。

开始时机：病情稳定后（通常在发病后48-72小时）尽早开始。

主要内容：

运动疗法：包括肢体功能训练、平衡训练、步态训练等。

作业疗法：训练患者完成日常生活活动（ADL），如穿衣、进食、洗漱等。

言语治疗：针对失语、构音障碍等进行训练。

吞咽治疗：评估和训练吞咽功能，预防误吸。

认知治疗：针对记忆力、注意力、执行功能障碍进行训练。

心理治疗：关注患者的情绪状态，如抑郁、焦虑，必要时进行心理疏导或药物治疗。

重要性：康复治疗是脑梗死恢复期最重要的治疗手段之一，直接影响患者的最终功能结局。

二级预防(SecondaryPrevention)

核心目标：预防脑梗死复发。

主要措施：

抗血小板/抗凝治疗：根据病因（