各个壁心梗护理措施.docVIP

急性心肌梗死不同壁面定位的临床护理措施与实践要点

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断导致心肌缺血坏死的急性心血管急症，其病死率与梗死部位、面积及救治护理的及时性密切相关。根据梗死灶在心肌的解剖位置，临床通常将其分为前壁梗死、下壁梗死、后壁梗死、侧壁梗死及右室梗死五大类，不同壁面梗死因受累冠状动脉、影响的心肌区域及并发症风险差异，护理措施需体现个体化、精准化原则。本文将结合不同壁面梗死的病理生理特点，系统阐述针对性护理措施的实施要点与临床实践。

一、急性前壁心肌梗死的护理措施

前壁梗死是临床最常见的类型，约占AMI的40%-50%，多由左前降支（LAD）闭塞所致，梗死范围常累及左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，易并发室性心律失常、心力衰竭及心源性休克，护理重点需围绕“心电监护、容量管理、并发症预防”展开。

（一）心电监护与心律失常干预

前壁梗死患者因心肌电活动不稳定，发病24小时内室性早搏、室速甚至室颤的发生率高达70%，需实施：

持续床旁心电监护：设置心率、心律、ST段趋势报警阈值（如心率50次/分或120次/分、ST段偏移0.2mV时自动报警），每15-30分钟记录1次心电图，动态观察ST段回落情况（ST段2小时内回落≥50%提示再灌注成功）。

室性心律失常的预见性护理：

备好除颤仪、胺碘酮、利多卡因等急救设备与药物，确保除颤仪处于“待机充电”状态；

若出现频发室早（5次/分）、多源性室早或RonT现象，立即通知医生并遵医嘱静脉注射胺碘酮（首剂150mg稀释后10分钟推注），维持剂量1mg/min持续泵入；

一旦发生室颤，立即启动心肺复苏（CPR）并同步电除颤（双相波200J，单相波360J），除颤后5秒内继续胸外按压，避免中断循环。

（二）心力衰竭与心源性休克的护理

前壁梗死易导致左心室收缩功能障碍，约30%患者出现急性左心衰，护理需关注：

容量状态评估：

严格记录24小时出入量，维持“量出为入”（每日液体负平衡500-1000ml）；

每小时监测尿量（目标0.5ml/kg/h），若尿量30ml/h且血压正常，提示肾灌注不足，需遵医嘱适当补液；若伴随血压下降（收缩压90mmHg），警惕心源性休克。

急性左心衰的紧急处理：

患者取端坐位、双下肢下垂，减少回心血量；

高流量吸氧（6-8L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气（PEEP5-10cmH?O）；

遵医嘱静脉注射呋塞米（20-40mg）、吗啡（3-5mg）及硝酸甘油（起始剂量5μg/min，每5分钟递增5μg至症状缓解），用药后15分钟评估呼吸困难、肺部啰音及血压变化。

心源性休克的血流动力学监测：

尽早置入桡动脉导管监测有创动脉压（MAP目标≥65mmHg），必要时行肺动脉漂浮导管监测心输出量（CO）、肺毛细血管楔压（PCWP）；

遵医嘱使用血管活性药物：若CO降低且PCWP升高（18mmHg），给予多巴酚丁胺（2.5-10μg/kg/min）增强心肌收缩力；若血压持续下降，联合去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持灌注。

（三）再灌注治疗后的护理

接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗的患者，需重点预防：

出血并发症：观察穿刺部位（桡动脉/股动脉）有无渗血、血肿，每2小时检查1次；监测血红蛋白（Hb）及凝血功能，若Hb下降20g/L或出现呕血、黑便，立即停用抗血小板药物并通知医生。

心肌再灌注损伤：关注患者有无突发胸痛加剧、心律失常或心力衰竭加重，遵医嘱给予β受体阻滞剂（如美托洛尔25mg口服，每日2次）抑制心肌重构。

二、急性下壁心肌梗死的护理措施

下壁梗死多由右冠状动脉（RCA）或左回旋支（LCX）闭塞引起，梗死范围累及左心室下壁、膈面，常伴随窦性心动过缓、房室传导阻滞（AVB）及低血压，护理核心为“心率管理、血流动力学稳定、右室功能评估”。

（一）缓慢性心律失常的监测与处理

下壁梗死患者因迷走神经兴奋及窦房结、房室结缺血，约20%-30%会出现Ⅱ度或Ⅲ度AVB，护理需注意：

心率与传导功能监测：

每30分钟测量心率、血压，若心率50次/分且伴随头晕、黑矇或血压下降，提示心动过缓导致心输出量不足；

动态观察心电图的PR间期变化，若PR间期0.20秒且进行性延长（Ⅱ度Ⅰ型AVB），需警惕进展为Ⅲ度AVB。

临时起搏的护理配合：

若患者出现Ⅲ度AVB、心室率40次/分或心源性晕厥，立即协助医生行临时起搏器置入术（通常经右颈内静脉或股静脉穿刺）；

术后妥善固定起搏导线，避免牵拉；监测起搏频率（通常设置为60-70次/分）与感知功能，若出现“起搏信号消失、感知不良”，立即检查导线连接或通知医生调整参数。

（二）低血压与右室功能评估

下壁梗死常合并右室梗死（约30%），因右心室收缩功能障碍导致“右心衰竭、左室充盈不足”，