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医院诊断书书写规范与案例参考

诊断书作为医院出具的具有法律效力的医疗文书，是记录患者病情、诊断结论及医疗建议的重要载体。其书写质量不仅直接反映医院的医疗水平和管理规范，更与患者的后续治疗、保险理赔、伤残鉴定等切身利益息息相关。因此，掌握诊断书的规范书写要求，对于每一位临床医师而言，都是基本且重要的技能。本文将从书写规范与案例参考两方面，阐述如何撰写一份合格的诊断书。

一、诊断书书写的基本规范与要素

一份规范的诊断书应包含完整的构成要素，并遵循客观、准确、规范、完整、及时的基本原则。

（一）核心构成要素

1.患者基本信息：清晰填写患者姓名、性别、年龄（出生日期）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话等。这些信息是识别患者身份的基础，务必准确无误，避免重名或信息混淆。

2.就诊信息：包括就诊科室、就诊日期（年、月、日）。急诊患者需注明具体时间。

3.主诉：患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰X天，发热X天”。

4.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括发病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（如在外院检查、用药情况，需注明医院名称及日期）、病情变化等。应按时间顺序描述，突出重点。

5.既往史：简要记录患者过去的健康状况，包括既往患过的重要疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（尤其是药物及食物过敏史）、预防接种史等。与本次疾病相关的既往史应重点详述。

6.体格检查：记录本次就诊时的体格检查结果。内容应包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），以及与疾病相关的系统检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。避免流水账式记录，突出重点。

7.辅助检查：逐项记录本次就诊及近期相关的辅助检查结果，包括检查项目、检查日期、检查机构（如为外院检查）、主要发现及结论。例如：“血常规（X年X月X日，本院）：白细胞计数XX，中性粒细胞百分比XX%”；“胸部X线片（X年X月X日，XX医院）：双肺纹理增多、模糊”。

8.诊断意见：这是诊断书的核心部分。应根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出明确的诊断。诊断名称应使用规范的医学术语，按主次或急缓顺序排列。对于一时难以明确的诊断，可写出初步诊断或印象诊断，并注明“待查”或建议进一步检查。

9.处理意见或建议：根据诊断结果，提出具体的处理措施或医疗建议。包括：

*治疗方案：药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗、物理治疗等。

*进一步检查建议：如需要，应指明检查项目和目的。

*休息与康复指导：建议休息时间、注意事项、康复锻炼方法等。

*复诊要求：明确复诊时间、复诊科室及复诊指征。

10.医师签名与印章：由接诊医师亲笔签名，并加盖医师执业印章（如医院有此规定）。实习医师、进修医师书写的诊断书需经上级医师审阅签名。

11.医院印章：诊断书通常需加盖医院或科室的诊断证明专用章方为有效，具体按医院规定执行。

（二）书写基本原则

1.客观真实性：诊断书内容必须基于患者的真实情况和医师的客观检查，严禁虚构、篡改或夸大病情。

2.准确规范性：用词造句必须准确，使用规范的医学术语、通用的中文名称，避免使用方言、俚语或自行编造的缩略语。字迹清晰易辨，提倡打印。

3.完整系统性：各项要素应填写齐全，病史描述应完整，逻辑清晰，能完整反映疾病的发生发展过程和诊断依据。

4.及时有效性：诊断书应在患者就诊后及时完成，确保信息的时效性。

5.逻辑严谨性：诊断依据应充分，诊断结论与各项检查结果之间应有明确的逻辑关系。处理意见应针对诊断结果提出。

6.保护隐私性：妥善保管诊断书，不得随意泄露患者的个人信息和病情。

二、常见问题与注意事项

在诊断书书写实践中，常出现一些不规范之处，应引起重视并加以避免：

*信息不全或错误：如患者姓名错别字、年龄错误、联系方式缺失等。

*主诉不明确或冗长：未能抓住主要症状和时间。

*现病史描述混乱：缺乏时间顺序，重点不突出，遗漏重要阴性症状。

*辅助检查结果引用不规范：未注明检查时间、机构，或仅写“详见报告单”而不摘录关键结果。

*诊断不规范：使用非标准病名，或诊断依据不足。

*处理意见含糊：如“建议休息”未注明休息时间；“对症治疗”未说明具体药物或方法。

*签名潦草或未签名：影响文书的法律效力。

*涂改现象：诊断书原则上不应涂改，如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

三、诊断书案例参考

以下提供两个不同场景的诊断书案例，供参考。请注意，实际书写时需根据患者具体情况进行调整，案例中的“X”代表具体数值或天数，实际应用中需替换。

案例一：急性疾病诊断书（门诊）