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工亡赔偿仲裁申请书

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（工作单位及职务），住……。联系方式：……。

法定代理人：×××，……（如果是未成年工或者需要法定代理人的情况）。

委托代理人：×××，……（如果有的话）。

被申请人：×××（单位名称），住所地……。

法定代表人：××，……（职务）。

联系方式：……。

仲裁请求：

1.判令被申请人支付工亡赔偿金×××元；

2.判令被申请人支付丧葬补助金×××元；

3.判令被申请人支付供养亲属抚恤金×××元；

4.判令被申请人支付精神损害赔偿金×××元；

5.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、事故经过及工亡认定

申请人×××系被申请人×××单位职工，于××××年××月××日在工作中不幸发生事故，经抢救无效，于××××年××月××日死亡。经……（相关部门）认定，申请人×××的死亡属于工亡。

二、申请人具备工亡赔偿条件

根据我国《工伤保险条例》的相关规定，申请人×××具备以下工亡赔偿条件：

1.申请人×××与被申请人×××之间存在劳动关系；

2.申请人×××的死亡是在工作时间和工作岗位上发生的；

3.申请人×××的死亡经相关部门认定为工亡。

三、工亡赔偿项目及计算标准

1.工亡赔偿金

根据《工伤保险条例》第三十九条规定，工亡赔偿金的标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。××××年上一年度全国城镇居民人均可支配收入为×××元，故工亡赔偿金为×××元。

2.丧葬补助金

根据《工伤保险条例》第四十条规定，丧葬补助金的标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。××××年统筹地区上年度职工月平均工资为×××元，故丧葬补助金为×××元。

3.供养亲属抚恤金

根据《工伤保险条例》第四十一条规定，供养亲属抚恤金的标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。××××年统筹地区上年度职工月平均工资为×××元，申请人×××的配偶×××，其他亲属×××，故供养亲属抚恤金为×××元。

4.精神损害赔偿金

根据《工伤保险条例》第四十三条规定，工亡职工近亲属可以要求支付精神损害赔偿金。根据本案具体情况，请求支付精神损害赔偿金×××元。

四、被申请人未履行赔偿义务

自申请人×××工亡以来，被申请人×××未按照《工伤保险条例》的相关规定履行赔偿义务，给申请人及家属带来了极大的精神痛苦和经济负担。为维护自身合法权益，申请人特向贵仲裁委员会提起仲裁申请，请求依法裁决。

五、仲裁请求的依据

1.《中华人民共和国劳动合同法》；

2.《工伤保险条例》；

3.《中华人民共和国仲裁法》；

4.其他相关法律法规。

综上，根据事实与法律依据，申请人×××请求贵仲裁委员会依法裁决，支持申请人的仲裁请求。在此，申请人特向贵仲裁委员会表示衷心的感谢！

申请人：×××

××××年××月××日