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工伤事故死亡赔偿协议书范本

甲方（用人单位）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________________

法定代表人：______________

乙方（伤亡员工）：__________

身份证号：________________

住址：__________________

联系电话：______________

鉴于乙方在甲方处工作期间，不幸发生工伤事故，导致乙方死亡，甲乙双方为妥善解决赔偿事宜，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及有关法律法规的规定，经双方友好协商，自愿达成以下工伤事故死亡赔偿协议：

一、赔偿金额

1.甲方同意向乙方一次性支付工伤事故死亡赔偿金共计人民币【】元整（大写：【】元整），其中包括：

（1）丧葬补助金：按照乙方死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的6个月计算，计人民币【】元整；

（2）供养亲属抚恤金：按照乙方死亡时上一年度全国城镇居民人均消费性支出的12个月计算，计人民币【】元整；

（3）一次性工亡补助金：按照乙方死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算，计人民币【】元整；

（4）其他费用：包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住宿费、误工费等，计人民币【】元整。

2.甲方同意在签订本协议之日起【】个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。

二、赔偿权益转让

1.乙方同意，在甲方支付赔偿金后，乙方及其继承人、代理人、亲属等不再向甲方主张任何与工伤事故死亡赔偿有关的权益。

2.乙方及其继承人、代理人、亲属等保证，在甲方支付赔偿金后，不再就本次工伤事故向甲方提出任何索赔要求，包括但不限于诉讼、仲裁等方式。

三、保密条款

1.甲乙双方同意，对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

2.甲方不得以本协议的内容对抗工伤认定、劳动能力鉴定、社会保险理赔等程序。

四、违约责任

1.甲乙双方应严格按照本协议的约定履行赔偿义务，如甲方未按约定支付赔偿金，乙方有权要求甲方支付逾期赔偿金，逾期赔偿金按照中国人民银行同期贷款利率加倍计算。

2.如乙方违反保密条款，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为本协议赔偿金总额的10%。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，赔偿金支付完毕后终止。

甲方（盖章）：__________

乙方（签字）：__________

法定代表人（签字）：_______

签订日期：____________