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工伤死亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________________

法定代表人：______________

乙方（伤亡员工家属）：__________

身份证号：________________

地址：__________________

鉴于甲方与伤亡员工之间存在劳动合同关系，伤亡员工在合同期间因工不幸发生意外，经抢救无效死亡。根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，就伤亡员工工伤死亡赔偿事宜，达成如下协议：

一、甲方对伤亡员工的工伤死亡给予一次性赔偿，赔偿金额为人民币_______元整（大写：_________________________元整），包括但不限于以下项目：

1.工伤死亡赔偿金：人民币_______元整；

2.丧葬补助金：人民币_______元整；

3.抚恤金：人民币_______元整；

4.生活补助费：人民币_______元整；

5.医疗费用：人民币_______元整；

6.其他费用：人民币_______元整。

二、甲方支付赔偿款的期限：

1.自本协议签订之日起五个工作日内，甲方向乙方支付赔偿款的_______%（不得低于50%）；

2.剩余赔偿款在_______年_______月_______日前支付完毕。

三、乙方在收到甲方支付的赔偿款后，应当为伤亡员工办理丧葬事宜，并负责处理相关善后工作。甲方应当给予必要的协助。

四、乙方承诺在收到甲方赔偿款后，不再就伤亡员工的工伤死亡事宜向甲方主张任何权利，不得以任何形式向甲方提出索赔要求。

五、甲乙双方应严格遵守本协议的约定，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，违约金为赔偿款的_______%。

六、本协议的签订，不排除甲方应依法向有关部门报告工伤事故的责任。

七、本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

八、本协议的签订，不代表甲方对伤亡员工的工伤认定和伤残等级评定承担责任。如乙方对此有异议，可依法向有关部门申请认定和评定。

九、本协议的签订，不影响乙方依法参加社会保险的权利，甲乙双方应按照国家和地方政策规定，继续履行社会保险义务。

甲方（盖章）：______________

乙方（签字）：______________

签订日期：________________

以下是附件：

附件1：伤亡员工身份证复印件

附件2：劳动合同复印件

附件3：工伤认定决定书（如有）

附件4：伤残等级评定结论（如有）

附件5：医疗费用清单

附件6：其他相关证明材料