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工伤死亡赔偿协议书(标准版)

甲方（用人单位）：

乙方（死者家属）：

根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方支付乙方工伤死亡赔偿一事，达成如下协议：

一、工伤认定

1.1乙方亲属（姓名：_______，身份证号码：_______，以下简称“死者”）在甲方处工作，双方建立了劳动关系。

1.2死者在_______年_______月_______日（以下简称“事故发生日”）在工作过程中发生事故，经医疗机构抢救无效，于_______年_______月_______日死亡。

1.3根据《工伤保险条例》的规定，乙方认为死者的死亡属于工伤。

二、赔偿项目及标准

2.1一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》的规定，一次性工亡补助金标准为死者生前所在地上一年度职工平均工资的20倍。经双方协商，甲方同意支付乙方一次性工亡补助金人民币_______元（大写：_______元整）。

2.2丧葬补助金：根据《工伤保险条例》的规定，丧葬补助金标准为死者生前所在地上一年度职工平均工资的6个月。甲方同意支付乙方丧葬补助金人民币_______元（大写：_______元整）。

2.3抚恤金：根据《工伤保险条例》的规定，抚恤金标准为死者生前所在地上一年度职工平均工资的30%。甲方同意支付乙方抚恤金人民币_______元（大写：_______元整）。

2.4死者生前医疗费用：甲方同意承担死者生前因工伤发生的医疗费用，具体金额为人民币_______元（大写：_______元整）。

2.5死者生前护理费用：甲方同意承担死者生前因工伤发生的护理费用，具体金额为人民币_______元（大写：_______元整）。

2.6其他赔偿：甲方同意支付乙方其他赔偿费用，具体金额为人民币_______元（大写：_______元整）。

三、赔偿方式及期限

3.1甲方在本协议签订之日起_______日内，一次性向乙方支付上述赔偿款项。

3.2甲方应将赔偿款项支付至乙方指定的以下账户：

账户名称：_______

账号：_______

开户行：_______

四、双方权利义务

4.1甲方应按本协议约定及时足额支付赔偿款项。

4.2乙方收到赔偿款项后，应按国家法律法规的规定使用赔偿款项。

4.3乙方在签订本协议时，应向甲方提供以下材料：

（1）死者死亡证明书；

（2）死者户籍注销证明；

（3）乙方与死者的亲属关系证明；

（4）其他甲方认为需要提供的材料。

4.4甲方在支付赔偿款项后，有权要求乙方协助办理以下事项：

（1）工伤认定；

（2）工伤保险待遇申请；

（3）其他甲方认为需要乙方协助办理的事项。

五、违约责任

5.1双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利义务，如甲方未按约定支付赔偿款项，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金标准为未支付赔偿款项的_______%。

5.2如乙方未按约定提供相关材料或协助办理相关事宜，甲方有权暂停支付赔偿款项，待乙方履行完毕相关义务后，甲方继续支付赔偿款项。

六、争议解决

6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（用人单位）：乙方（死者家属）：

（盖章）（盖章）

法定代表人（或授权代表）：法定代表人（或授权代表）：

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

附件：

1.死者死亡证明书

2.死者户籍注销证明

3.乙方与死者的亲属关系证明

4.其他相关材料