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工伤赔偿仲裁申请书范本格式

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

被申请人：（公司名称、地址、法定代表人）

仲裁请求：

1.判令被申请人支付申请人工伤赔偿金人民币XX元；

2.判令被申请人支付申请人医疗费用人民币XX元；

3.判令被申请人支付申请人误工费人民币XX元；

4.判令被申请人支付申请人护理费人民币XX元；

5.判令被申请人支付申请人伙食补助费人民币XX元；

6.判令被申请人支付申请人交通费人民币XX元；

7.判令被申请人支付申请人精神损害抚慰金人民币XX元；

8.本案仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由：

一、事实经过

（年月日），申请人入职被申请人处，从事（工作岗位），双方签订了书面劳动合同。在职期间，申请人一直认真工作，严格遵守公司规章制度。

（年月日），申请人在工作中不幸发生事故，导致（具体伤情）。事故发生后，申请人立即被送往（医院名称）进行救治。经诊断，申请人的伤情为（伤情诊断）。根据（医院名称）的诊断证明，申请人的伤情构成工伤。

自事故发生以来，申请人一直积极配合治疗，但被申请人未按照国家法律法规及合同约定，对申请人进行赔偿。为维护自身合法权益，申请人现向贵委提起仲裁，请求贵委依法裁决。

二、仲裁请求依据

1.工伤赔偿金

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定，申请人在工作时间和工作岗位上，因工作原因受到事故伤害的，应认定为工伤。被申请人作为用人单位，应按照《工伤保险条例》的规定，向申请人支付工伤赔偿金。

根据（医院名称）的诊断证明，申请人的伤情构成工伤。根据《工伤保险条例》第三十七条，工伤职工的伤残等级由劳动能力鉴定委员会鉴定。经鉴定，申请人的伤残等级为（伤残等级）。根据《工伤保险条例》第四十条，被申请人应按照伤残等级，向申请人支付相应的工伤赔偿金。

2.医疗费用

根据《工伤保险条例》第三十九条规定，工伤职工在治疗工伤期间的医疗费用，由工伤保险基金支付。被申请人未依法为申请人缴纳工伤保险费，因此，被申请人应承担申请人因工伤产生的医疗费用。

3.误工费

根据《工伤保险条例》第四十二条规定，工伤职工在停工留薪期间，用人单位应按照工伤职工的原工资支付误工费。申请人在事故发生后，停工留薪期间共计（天数），被申请人应按照申请人的原工资，支付相应误工费。

4.护理费

根据《工伤保险条例》第四十三条规定，工伤职工在治疗期间，需要护理的，用人单位应支付护理费。申请人在治疗期间，需要专人护理，被申请人应支付护理费人民币XX元。

5.伙食补助费

根据《工伤保险条例》第四十四条规定，工伤职工在治疗期间，用人单位应支付伙食补助费。申请人在治疗期间，被申请人应支付伙食补助费人民币XX元。

6.交通费

根据《工伤保险条例》第四十五条规定，工伤职工在治疗期间，用人单位应支付交通费。申请人在治疗期间，因往返医院产生的交通费用，被申请人应予以赔偿。

7.精神损害抚慰金

根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。申请人在事故中受到严重伤害，精神受到极大痛苦，被申请人应支付精神损害抚慰金。

三、结论

综上所述，申请人在工作中受到事故伤害，依法构成工伤。被申请人作为用人单位，未依法履行赔偿义务，损害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，申请人依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，向贵委提起仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

（仲裁委员会名称）

申请人：（签名或盖章）

（年月日）