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工伤调解赔偿书

尊敬的调解委员会：

一、事故概述

本人，（姓名），（性别），（年龄），系（所在单位）员工，于（事故发生日期）在上班期间不幸发生工伤事故。事故导致本人（具体伤情描述），经过（治疗医院）的诊断和治疗，目前仍在康复中。为确保本人的合法权益得到妥善解决，现向调解委员会提出工伤调解赔偿申请。

二、事故经过

1.事故发生背景

（事故发生日期）上午（具体时间），根据工作安排，我负责（具体工作内容）。在工作过程中，因（事故原因，如：设备故障、操作不当、安全防护措施不到位等），导致本人发生工伤事故。

2.事故现场处置

事故发生后，现场同事立即对我进行救助，并拨打120将我送往（治疗医院）进行救治。同时，单位负责人也及时赶到现场了解情况，并安排相关人员处理后续事宜。

3.医院救治情况

到达医院后，经过紧急救治，我被诊断为（具体伤情）。在治疗期间，我共接受（手术/治疗）次，住院（天数）天。根据医生的建议，我仍需进行康复治疗。

三、工伤认定及赔偿依据

1.工伤认定

根据《工伤保险条例》的规定，我所受的伤害属于工伤。理由如下：

（1）事故发生在工作时间、工作地点；

（2）事故原因是由于工作原因导致的；

（3）我本人不存在故意或重大过失。

2.赔偿依据

根据《工伤保险条例》、《劳动合同法》等相关法律法规的规定，我要求单位承担以下赔偿项目：

（1）医疗费用：包括已发生的医疗费用及康复期间可能产生的医疗费用；

（2）停工留薪期工资：根据伤情及治疗期限，按照本人工资标准支付停工留薪期工资；

（3）一次性伤残补助金：根据伤情等级，按照规定标准支付一次性伤残补助金；

（4）一次性工伤医疗补助金：根据伤情等级，按照规定标准支付一次性工伤医疗补助金；

（5）一次性伤残就业补助金：根据伤情等级，按照规定标准支付一次性伤残就业补助金；

（6）护理费：因伤情需要，产生的护理费用；

（7）交通、住宿等合理费用：因治疗及康复产生的交通、住宿等合理费用；

（8）精神损害抚慰金：根据伤情及影响程度，要求支付适当的精神损害抚慰金。

四、调解请求

基于以上事实和依据，为确保我的合法权益，现向调解委员会提出以下调解请求：

1.赔偿已发生的医疗费用（具体金额）元；

2.支付停工留薪期工资（具体金额）元；

3.支付一次性伤残补助金（具体金额）元；

4.支付一次性工伤医疗补助金（具体金额）元；

5.支付一次性伤残就业补助金（具体金额）元；

6.支付护理费（具体金额）元；

7.支付交通、住宿等合理费用（具体金额）元；

8.支付精神损害抚慰金（具体金额）元。

以上赔偿共计（总金额）元。

五、调解期限

为保证我的合法权益，希望调解委员会在收到本调解赔偿书之日起15日内组织调解。

六、其他

1.本调解赔偿书一式两份，我本人及调解委员会各执一份；

2.本调解赔偿书未尽事宜，可另行协商解决；

3.本调解赔偿书经双方签字盖章后具有法律效力。

此致

敬礼！

申请人：（签名）

申请日期：（年月日）

联系电话：（手机号码）

附件：

1.医疗证明材料；

2.工资证明材料；

3.事故现场照片等相关证据材料。