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大肠息肉临床路径(推荐)

患者就诊时，首先进行全面的入院前评估，详细采集病史，包括症状表现：如便血的颜色（鲜红色、暗红色或黑色）、量（便纸带血、滴血或喷血）、频率（偶尔或每次排便均有），是否与排便动作相关；腹痛的部位（脐周、左下腹或右下腹）、性质（隐痛、胀痛或绞痛）、发作时间（餐前、餐后或与排便相关）及缓解因素；排便习惯改变的具体情况，是便秘（排便次数减少至每周3次，粪便干结）还是腹泻（每日3次稀便），持续时间（数周或数月），有无黏液便或排便不尽感。既往史需明确是否有大肠息肉病史（首次发现或复发，前次切除时间及病理结果）、结直肠炎（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史，手术史（如阑尾切除、子宫切除等可能影响肠道解剖的手术），慢性病史（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等）及其控制情况（如血压最高值、目前用药及血糖波动范围）。家族史重点询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有大肠息肉或结直肠癌病史，记录发病年龄（如50岁发病需警惕遗传性疾病）。用药史详细记录当前服用药物名称、剂量、用法及疗程，尤其是抗凝药（华法林、达比加群、利伐沙班等）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）、降压药（如ACEI/ARB类可能影响术后血压）、降糖药（胰岛素或口服药，需评估低血糖风险）及泻药（长期使用可能影响肠道准备效果）。

入院后完善实验室检查，包括血常规（评估血红蛋白、血小板计数，贫血患者需排除慢性出血，血小板50×10?/L需纠正后再手术）、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖，肾功能不全者避免使用磷酸钠导泻剂，血糖10mmol/L需调整降糖方案）、凝血功能（PT、INR、APTT，INR1.5需停用华法林并纠正）、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV，避免交叉感染）。影像学检查方面，对怀疑有肠道外病变（如息肉恶变伴转移）或肠梗阻者，行腹部CT平扫+增强，明确肠壁厚度、有无腹腔淋巴结肿大或肝转移；对多发性息肉或怀疑肠套叠者，可行腹平片排除气液平面。内镜检查前肠道准备是关键，术前3天指导患者低渣饮食（避免韭菜、芹菜、木耳等粗纤维食物），术前1天改为流质饮食（米汤、藕粉、清汤，避免牛奶、豆浆等产气食物）。肠道清洁方案首选聚乙二醇电解质散（PEG），4L方案：术前1天15:00-17:00将PEG2袋溶于2000ml温水中，每15分钟口服250ml，2小时内喝完；19:00-21:00重复上述操作，再饮2000ml。对便秘患者（排便间隔3天），术前3天加用乳果糖15ml每日2次口服预处理；肠道准备过程中鼓励患者床边走动，顺时针按摩腹部（每次5分钟，每日3次）促进排便，直至排出清水样便（无粪渣、淡黄色或无色）。采用波士顿肠道准备评分（BBPS）评估清洁度，分直肠-乙状结肠、降结肠-脾曲、横结肠-升结肠3个肠段，每段0-3分（0分：大量固体粪便无法看清黏膜；1分：多处小块粪便或浑浊液体；2分：少量粪便或液体，不影响观察；3分：无粪便，黏膜清晰可见），总分≥6分为合格，6分需重新准备或改期手术，必要时加用甘油灌肠剂清洁肠道。

内镜治疗根据息肉特征选择术式。进镜后系统观察全结肠（从肛门至回盲部），记录息肉位置（距肛缘距离、肠段）、数量、大小（测量最大径，精确至mm）、形态（山田分型：Ⅰ型隆起1/2基底宽，Ⅱ型隆起=1/2基底宽，Ⅲ型隆起1/2基底宽，Ⅳ型带蒂）、表面形态（光滑、分叶、凹陷、糜烂、充血）及颜色（与周围黏膜对比，发红或苍白）。小息肉（5mm）：若为有蒂或亚蒂，用2.5mm活检钳张开钳口，对准息肉头部轻轻咬住，缓慢提拉后闭合钳除，确保包含整个息肉；若为广基息肉，用活检钳分次钳除（每次钳取不超过息肉1/3，避免残留），或氩离子凝固术（APC）：设置功率30-40W，氩气流量1-2L/min，探头距息肉表面2-3mm，环形烧灼至息肉变白、缩小，避免过度烧灼导致肠壁损伤。中等大小息肉（6-10mm）：无蒂或亚蒂者首选冷圈套切除：选用10mm圈套器，张开后套住息肉基底部（距正常黏膜1-2mm），缓慢收紧圈套器，确认无正常黏膜卷入后，关闭内镜吸引，轻轻提拉使息肉呈“悬垂状”，完全收紧后切除，标本放入福尔马林固定；有蒂息肉用热圈套切除：连接高频电发生器（设置混合电流，切凝比3:1），圈套器套住蒂部（距息肉头部5mm处，避免套住过长蒂部导致残留或过短损伤肠壁），通电2-3秒至息肉切除，蒂部残端用APC凝固（功率20W）或止血夹夹闭（若蒂部直径3mm）。大息肉（10mm）：广基或无蒂息肉用EMR：首先用靛胭脂1ml+生理盐水5ml混合液喷洒病变表面，明确边界；在息肉基底部黏膜下注射生理盐水+肾上腺素（1:100000）+亚甲蓝（0.1%）混合液，注射点选择息肉边缘3点、6点、9点位置，每点注射2-3ml，观察抬举征（病变与肌层分离，呈“帐篷样”隆起为阳性，提示无黏膜