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医疗机构感染控制自查方案

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标尺。为主动、系统地发现我院在院感管理工作中存在的薄弱环节，及时采取有效的干预措施，持续改进院感管理质量，特制定本自查方案。本方案旨在规范自查行为，明确自查重点，确保自查工作取得实效，为患者提供更安全的医疗环境。

一、自查组织与管理

（一）组织领导

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，院感管理科、医务科、护理部、后勤保障科、设备科、检验科及各临床科室主任、护士长为成员的院感控制自查工作领导小组。领导小组负责统筹自查工作的规划、组织、协调与督导。

（二）职责分工

1.院感管理科：牵头制定自查方案、实施细则及评价标准；组织自查培训；汇总、分析自查结果；跟踪整改措施落实情况。

2.各临床、医技科室：成立本科室自查小组，负责本科室日常自查工作的开展、记录与初步整改。

3.相关职能科室：根据各自职责，配合院感管理科完成对重点环节、重点部门的专项检查与指导。

二、自查范围与周期

（一）自查范围

全院所有临床科室、医技科室、重点部门（如手术室、产房、新生儿病房、ICU、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心等）以及涉及院感管理的所有环节与流程。

（二）自查周期

1.日常自查：各科室每日由科室负责人或院感监控医师/护士进行巡查。

2.定期自查：院级每季度组织一次全面自查；科室每月组织一次重点自查。

3.专项自查：根据上级要求、季节特点、突发事件或日常监测中发现的高风险问题，不定期开展专项自查。

三、自查内容与要点

（一）组织管理与制度建设

1.科室院感管理小组是否健全，职责是否明确，活动是否常态化、规范化。

2.院感相关规章制度、操作流程是否健全，并及时更新，医护人员是否知晓并掌握。

3.院感知识培训计划制定与落实情况，培训效果是否有评估。

（二）手卫生管理

1.手卫生设施（洗手池、速干手消毒剂、干手设施等）是否配备齐全、布局合理、性能完好。

2.医护人员手卫生依从性、正确性，手卫生知识掌握情况。

3.手卫生用品的选择、储存与使用是否规范。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：清洁工具是否分区使用、规范清洗消毒；物体表面、地面清洁消毒频次与方法是否符合要求；清洁消毒效果监测情况。

2.医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌：是否严格执行“清洗-消毒/灭菌”流程；消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）是否定期维护保养与监测；灭菌物品包装、装载、卸载是否规范；无菌物品储存与使用是否符合要求。

3.消毒剂、消毒器械的管理：索证、储存、浓度监测、使用方法是否符合规范。

（四）医疗废物管理

1.医疗废物分类收集、包装、标识是否规范。

2.医疗废物内部转运、暂时贮存及交由处置单位处理的流程是否合规。

3.相关人员职业防护是否到位。

（五）重点部门与重点环节管理

1.手术室：手术器械管理、手术过程无菌操作、空气质量控制、医务人员着装与行为规范。

2.ICU/新生儿病房：多重耐药菌感染防控措施落实；呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等预防与控制措施执行情况。

3.消毒供应中心：追溯系统运行情况；各环节质量控制与监测。

4.内镜中心：内镜清洗消毒流程与质量监测。

5.血液透析中心：透析液、透析用水质量监测；患者感染标志物监测；透析器复用管理（如适用）。

6.抗菌药物合理使用：是否严格执行抗菌药物临床应用指导原则，有无过度使用或滥用情况。

（六）职业暴露与防护

1.个人防护用品（PPE）的配备、选用与正确使用。

2.标准预防措施的落实情况。

3.职业暴露应急预案、报告流程及暴露后处理是否规范。

（七）监测与报告

1.医院感染病例监测、报告与暴发流行的预警、处置流程是否健全。

2.多重耐药菌监测与干预措施落实情况。

3.消毒灭菌效果、环境卫生学监测是否按规定频次开展，结果是否合格，对不合格结果是否有分析与改进。

四、自查方法与记录

（一）自查方法

1.现场查看：通过观察、询问、模拟操作等方式，检查实际执行情况。

2.资料查阅：查阅相关制度、流程、记录、培训档案、监测报告等。

3.人员访谈：与科室负责人、医护人员、保洁人员等进行沟通，了解其对院感知识的掌握和执行情况。

4.数据分析：结合医院信息系统、实验室检测数据等进行综合分析。

（二）自查记录

1.统一使用《医院感染控制自查表》，内容应包括检查项目、检查结果、存在问题、整改建议、检查人、检查日期等。

2.对发现的问题应进行详细描述，必要时可拍照或录像留存证据。

3.自查记录应及时、准确、完整，并妥善保存。