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医院医疗保险基金自查自纠整改报告

第一章自查启动与组织运行

1.1启动背景

2024年3月，国家医保信息平台向本院推送了2023年度基金使用风险预警清单，涉及疑点数据1847条，金额合计1362.14万元。院党委连夜召开专题会议，决定将“医保基金安全”列为年度“一号工程”，成立由书记、院长任双组长的自查自纠领导小组，抽调临床、医保、财务、信息、审计、法务等62名骨干，组建“数据核查、病历审查、价格稽核、内控评价、整改督导”五个专班，实行“日调度、周会商、月通报”机制，确保自查不走过场。

1.2范围与口径

本次自查覆盖2022年1月1日至2023年12月31日期间纳入医保结算的门诊、住院、慢特病、生育、耗材、制剂、互联网诊疗等全部业务，共抽取病历21930份、处方154211张、结算清单287654条、财务凭证8417册，实现机构、险种、项目、人员、药品、耗材“六个全覆盖”。

1.3方法与技术

（1）双盲交叉：临床专家与医保专员背靠背审核，互不透露初审结论，差异率5%即进入二次复核；

（2）大数据碰撞：将HIS、LIS、PACS、手麻、病理、财务、医保结算六套系统数据按“就诊流水号”主键关联，生成2847万条中间表，运用Python+SQL构建39条风险规则，例如“同一患者30天内重复入院且主要诊断相同”“CT使用剂量参考值3倍且收费数量1”等；

（3）反向追溯：对高频异常耗材“一次性射频消融针”按“生产企业—配送公司—临床科室—术者—患者”五级穿透，发现配送公司“随货同行单”缺失率38%，术者变更手术记录率21%；

（4）飞行盘点：凌晨3点突击盘点高值耗材库，实物盘亏账实差异率2.7%，锁定“未收费先使用”问题。

第二章发现问题与原因剖析

2.1重复收费与分解住院

（1）案例：心血管内科将“冠状动脉造影”与“经皮冠状动脉介入治疗”在同一次住院中分两天完成，收取两次“住院诊查费”“Ⅰ级护理费”，涉及512人次，违规金额46.83万元；

（2）根因：科室绩效方案按“住院人次+住院天数”双重计提，诱导拆解住院；信息系统未对“24小时内再入院”强制拦截；医保办对病案首页“主要诊断”变更缺乏动态监控。

2.2超标准收费

（1）影像中心将“磁共振平扫”按“磁共振功能成像”计费，价差420元/次，涉及1324次；

（2）手术室收取“全身麻醉”同时加收“气管插管术”，违反《诊疗项目目录》“包含关系”规定；

（3）原因：物价库2021版与2023版混用，系统未做版本控制；新项目申报流程临床先行使用、后补备案，导致“边用边批”成为惯例。

2.3药品超说明书剂量

肿瘤科为182例晚期肺癌患者使用“贝伐珠单抗”剂量达15mg/kg，超出说明书推荐（7.5–10mg/kg），增加医保支出97.44万元；药师点评认为无循证证据，属“超剂量无指征”。追溯发现科室内部“用药共识”由药企资助研究形成，缺乏药事管理委员会正式审批。

2.4耗材串换与虚假出库

骨科将“一次性锁定钢板（钛合金）”串换为“普通钢板（不锈钢）”并仍按钛合金价格收费，差价1980元/块；手术室护士在系统中虚假出库“射频消融电极”58根，实物从未拆封，用于冲抵库存盘亏。

2.5门诊慢特病认定不严

通过比对公卫系统与医保系统，发现本院认定“高血压Ⅲ期”患者中有214人缺少“靶器官损害”检查报告，认定“糖尿病伴并发症”患者中有137人缺少眼底照相或肌电图，存在“人情认定”嫌疑。

2.6互联网医院违规开具电子处方

互联网医院夜间时段为3285名患者开具“阿普唑仑”“佐匹克隆”等精神类药品，违反《互联网诊疗监管细则》第19条；药师线上审方平均用时8.3秒，远低于规定的“不少于30秒”。

2.7财务账实不符

2023年末医保应收账款余额1.14亿元，财务账面仅0.97亿元，差额1700万元；经查为财务科为“美化”报表，将已收回的医保结算款挂“预收账款”，导致医保基金占用费少计8.9万元。

第三章整改措施与量化目标

3.1组织重构

（1）医保办升格为“医保与价格管理部”，由副院长直接分管，增设“基金监管科”“价格与成本科”两个二级科室，编制由9人增至23人；

（2）建立“医保首席医师”制度，每个临床科室选聘1名高级职称医师兼任，赋予“医保处方否决权”，与晋升、评优挂钩；

（3）引入第三方会计师事务所常驻，每季度对医保基金运行进行“穿透式”审计，费用纳入年度预算。

3.2系统升级

（1）上线“医保智能审核引擎2.0”，嵌入1308条规则，实现“事前提醒、事中拦截、事后扣款”闭环；