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医院感染管理操作手册

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他在院人员的健康，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的医院感染管理指引。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、医技、后勤保障、行政管理等各项活动的所有人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、护工及外来访客等。

1.3基本原则

医院感染管理应遵循“预防为主，常抓不懈”的方针，坚持“标准预防”和“基于风险评估的目标性监测与干预”原则。强调全员参与，落实岗位责任制，将感染防控措施融入日常医疗护理工作的各个环节。

第二章医院感染管理组织与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、各临床及重点科室负责人等。其主要职责为：审议医院感染管理规划、制度和年度工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项感染防控措施的落实情况。

2.2医院感染管理科（部）

医院感染管理科（部）是具体负责医院感染管理日常工作的职能部门。其职责包括：拟定医院感染管理相关制度和操作规程；开展医院感染监测、分析、反馈与报告；对全院各级各类人员进行医院感染知识与技能的培训、考核与咨询；指导并参与重点部门、重点环节的感染防控工作；监督消毒灭菌与隔离、医疗废物管理等工作的落实；参与医院感染暴发的调查与控制；对购入的消毒药械、一次性使用医疗用品等进行审核与监督。

2.3临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及科室感染管理监控医师、监控护士组成。其职责为：在医院感染管理科指导下开展工作；组织本科室人员学习医院感染相关知识；执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程；监测本科室医院感染病例，及时发现、上报并协助调查；负责本科室消毒灭菌效果的监测与管理；督促本科室人员落实手卫生等防控措施。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控的第一道防线，均有责任严格执行医院感染管理的各项规定。具体包括：掌握并落实标准预防措施；正确执行手卫生规范；合理使用抗菌药物；严格执行无菌技术操作规程；正确处理医疗废物；及时报告医院感染病例及暴发事件；积极参与医院感染知识培训与教育。

第三章手卫生

3.1基本要求

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。所有医务人员在从事医疗护理活动过程中，必须严格遵守手卫生规范。手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

3.2洗手与卫生手消毒指征

医务人员在下列情况下，必须洗手或进行卫生手消毒：

直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜前后。

接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品后。

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。

接触患者周围环境及物品后。

处理药物或配餐前。

3.3洗手方法

采用流动水洗手，使用肥皂或皂液揉搓双手，具体步骤为：

1.掌心相对，手指并拢相互揉搓。

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

揉搓时间不少于15秒，然后用流动水冲洗干净，用一次性干手纸巾或干手器擦干。

3.4卫生手消毒方法

取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤进行揉搓，直至手部干燥。

3.5外科手消毒

外科手术前，医务人员必须进行外科手消毒。应遵循先洗手，后消毒的原则。具体方法和要求按照《医务人员外科手消毒规范》执行。

3.6手卫生设施与促进

各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手用品以及速干手消毒剂。应在诊疗区域显著位置张贴手卫生流程图和提示语，营造手卫生文化氛围，定期进行手卫生依从性监测与反馈，持续改进手卫生工作。

第四章标准预防与额外预防

4.1标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离。其核心措施包括：

手卫生。

根据预期可能的暴露选择并正确使用个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等）。

呼吸卫生和咳嗽礼仪。

诊疗设备和环境的清洁消毒。

安全注射。

医疗废物分类收集与处理。

4.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能产生的暴露风险，选择合适的个人防护用品：

口罩：接触经空