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院感督查记录及整改记录【推荐】

2023年10月26日上午8:30-11:45，院感控制科联合护理部对心血管内科病房开展现场督查。督查发现3床患者床旁心电监护仪表面存在明显指纹污渍，使用ATP检测仪检测结果为326RLU（标准值≤50RLU）；12床家属陪护时未佩戴口罩进入治疗区域，护士未及时劝阻；治疗车下层存放的无菌包外包装出现潮湿斑迹，追溯发现为前日夜间暴雨导致库房漏水浸湿，该批次共涉及12个无菌包；护士站备用的一次性无菌手套盒开启后未标注开启时间，其中2盒已超过24小时使用时限。现场抽查5名护士手卫生依从性，发现晨间采血时段2名护士连续为3名患者采血时未执行卫生手消毒，手卫生知识提问中3人不能准确复述七步洗手法第三步（揉搓指缝）的操作要领。

当日下午立即启动整改程序，由院感科主任牵头组织科室护士长、感控护士召开专题会议。针对心电监护仪污染问题，制定《医疗设备表面清洁消毒SOP补充规定》，明确监护仪、输液泵等高频接触设备每班次清洁消毒2次（晨间交班前、下午治疗后），采用含氯消毒剂500mg/L擦拭，配备专用消毒湿巾存放于治疗车固定位置。对受潮无菌包立即启动召回程序，核查灭菌追溯系统发现该批次包内灭菌指示卡均符合标准，但为安全起见仍作报废处理，联系后勤保障部对库房进行防水改造，增设湿度监测仪（设定报警阈值60%），建立每日三次（8:00/14:00/20:00）环境监测登记本。针对手卫生问题，在治疗室、走廊拐角等区域新增6台感应式手消毒器，制作七步洗手法动态流程图粘贴于每个治疗车侧面，安排感控护士对全科人员进行为期一周的手卫生强化培训，每日早会随机抽查2名护士现场演示。

11月2日复查显示，医疗设备表面ATP检测合格率提升至96%（抽查25台次，仅1台除颤仪电极板残留128RLU），科室自制《设备消毒登记本》完整记录每次清洁时间及执行人；无菌物品库房改造完成，新安装的除湿机24小时运行，环境监测记录显示湿度稳定在52%-56%；手卫生依从性现场观察30人次，执行率达100%，理论考核平均分由整改前78分提升至95分。但发现保洁员对卫生间洁具消毒存在疏漏，3个拖把桶内含氯消毒剂浓度仅为150mg/L（标准值500mg/L），当即对保洁团队进行现场培训，使用浓度测试纸指导正确配比方法，并将洁具消毒纳入护士每班督查项目。

10月27日对手术室进行突击检查，发现2号手术间正进行的腹腔镜胆囊切除手术中，器械护士传递止血钳时跨越无菌区，手术医生口罩系带松脱后未立即更换；无菌物品存放间内，过期7天的骨科植入物包仍放置在待用区域，灭菌指示胶带显示灭菌日期为10月15日；低温等离子灭菌器运行日志中，10月25日B-D测试结果未记录，追溯操作人员称当时机器报警后重新运行未补记；一次性手术衣独立包装出现2件破损（肘部位置），已拆包备用。生物监测结果显示，10月第二周灭菌效果监测合格率100%，但快速生物阅读器存在3次超时记录（最长延迟2小时读取结果）。

当日下午启动三级应急预案，暂停2号手术间使用，由手术室护士长组织全体护士进行无菌技术操作考核，对3名考核不合格人员实施停岗培训；联系设备科对低温等离子灭菌器进行全面检修，发现真空泵密封圈老化导致压力异常，更换配件后重新进行3次B-D测试均合格；对所有植入物进行专项排查，建立双核对制度（器械护士与巡回护士共同核查灭菌日期），在植入物存放区设置红色警示线，过期物品立即移至专用废弃区；与耗材供应商沟通一次性手术衣质量问题，现场拆包检查同批次产品100件，发现3件存在类似破损，当即要求全部召回并索赔。

11月5日跟踪检查，手术间无菌技术操作合格率100%，新增的手术人员行为规范视频监控系统已投入使用（覆盖所有手术间，实时回放功能每小时抽查）；灭菌器运行参数稳定，B-D测试及生物监测记录完整规范；植入物管理实施二维码追溯系统，扫码即可显示灭菌信息及有效期，过期物品处置记录完整。但在麻醉恢复室发现，2名苏醒患者使用的呼吸回路管道未按规定进行高水平消毒，仅用75%酒精擦拭，立即组织麻醉科全体人员学习《呼吸机相关性肺炎预防与控制指南》，配备3台专用清洗消毒机，将呼吸回路消毒纳入术后物品处理流程。

10月28日督查新生儿重症监护室，3号暖箱内患儿使用的奶瓶未标注开奶时间，剩余奶液超过4小时仍在使用；蓝光治疗箱滤光片积尘厚度达0.5mm，紫外线强度监测显示数值为58μW/cm2（标准值≥70μW/cm2）；医护人员进入隔离病房时，2名护士未佩戴护目镜，防护服袖口未使用防水胶带密封；配奶间温湿度计显示温度28℃（标准≤25℃），冰箱内母乳存放混乱，部分未标注采集日期；床旁血气分析仪操作台面有明显血迹残留，ATP检测值达568RLU，操作人员称刚做完血气分析未来得及清洁。

当日立即采取应急措施，将所有暖箱内剩余奶液全部更