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ICU常见疾病与致病菌详解

在重症加强护理病房（ICU）这个特殊的医疗单元，患者往往病情危重，免疫功能低下，加之各种侵入性操作和广谱抗菌药物的应用，使得感染性疾病成为ICU内最常见的并发症之一，也是导致患者病情加重、住院时间延长甚至死亡的重要原因。深入了解ICU常见疾病及其相关的致病菌谱，对于早期识别、精准诊断和有效治疗至关重要，这不仅关系到患者的预后，也是提升ICU整体医疗质量的核心环节。

一、呼吸系统重症与相关致病菌

呼吸系统疾病是ICU收治患者的主要构成部分，其中以重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并严重感染最为常见。这些疾病常常与感染密切相关，或因感染而诱发、加重。

（一）重症肺炎

重症肺炎是ICU中最常见的感染性疾病之一，可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），后者在ICU内发生时又常被特指为呼吸机相关性肺炎（VAP）。

*社区获得性重症肺炎（SCAP）：尽管源于社区，但病情进展迅速，可迅速发展为呼吸衰竭。常见的致病菌包括肺炎链球菌（尤其在未接种疫苗或有基础疾病的患者中）、流感嗜血杆菌。而非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体在特定人群（如年轻、无基础疾病者）中亦占有重要地位。值得警惕的是，流感病毒等呼吸道病毒感染后，易继发细菌性肺炎，常见的继发致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株，MRSA）。在有结构性肺病（如支气管扩张）或免疫功能受损的患者中，铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌也可能成为SCAP的致病菌。

*医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）：这是ICU内最常见的感染类型之一。其致病菌谱与SCAP有显著差异，且耐药菌比例高。常见的致病菌包括革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌（易产超广谱β-内酰胺酶，ESBLs）、鲍曼不动杆菌（常表现为多重耐药，MDR）、大肠埃希菌等。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA）是重要的致病菌。此外，在长期使用广谱抗生素、免疫功能低下的患者中，还需警惕真菌（如念珠菌、曲霉）所致的肺炎。VAP的致病菌往往与患者的基础疾病、先前使用的抗菌药物、住院时间以及呼吸机使用时长等因素密切相关。

（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

ARDS并非一种独立的疾病，而是由多种肺内或肺外致病因素导致的急性、弥漫性肺损伤。感染是诱发ARDS的最常见原因之一，尤其是严重的肺部感染（如重症肺炎）和全身性感染（脓毒症）。因此，导致重症肺炎或脓毒症的致病菌，均可能成为ARDS的潜在病原体。明确并有效控制感染，是治疗感染相关性ARDS的关键措施之一。

二、血流感染与脓毒症相关致病菌

血流感染（BSI）是指病原微生物侵入血液循环，并在其中生长繁殖或产生毒素，引起的全身性感染综合征，严重者可发展为脓毒症、脓毒性休克，是ICU内死亡率较高的一组疾病。

（一）原发性与继发性血流感染

血流感染可分为原发性（找不到明确感染灶）和继发性（由某个明确的感染灶如肺炎、尿路感染、腹腔感染等播散所致）。其致病菌谱广泛，且受患者基础疾病、免疫状态、侵入性操作（如中心静脉导管、导尿管）等多种因素影响。

*常见革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（包括MRSA）是ICU血流感染的重要致病菌，可来源于皮肤软组织感染、导管相关感染或肺部感染等。凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）则更多见于导管相关血流感染（CRBSI），与导管材质、护理操作密切相关。肠球菌（包括屎肠球菌和粪肠球菌，部分为万古霉素耐药株，VRE）也是ICU内不容忽视的致病菌，尤其在接受长期抗生素治疗、消化道屏障功能受损的患者中易发生。

*常见革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等是ICU血流感染的主要革兰阴性致病菌来源。这些细菌常来源于泌尿系统、消化系统或呼吸系统的感染灶。它们容易产生各种耐药机制，导致治疗困难。

*其他：真菌（如白色念珠菌、光滑念珠菌等）所致的血流感染在ICU内有增加趋势，多见于长期使用广谱抗生素、中心静脉导管留置、肠外营养、糖尿病、肾功能不全等高危因素的患者。

（二）导管相关血流感染（CRBSI）

CRBSI是ICU内最常见的医源性感染之一，与中心静脉导管的广泛应用直接相关。其致病菌谱以皮肤定植菌为主，如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，其次为革兰阴性杆菌和念珠菌。严格的无菌操作、规范的导管护理以及尽早拔除不必要的导管是预防CRBSI的核心。

三、中枢神经系统重症感染与相关致病菌

ICU内的中枢神经系统感染虽不如呼吸和血流感染常见，但其病情凶险，死亡率和致残率高，主要包括化脓性脑膜炎、脑室炎等。

*化脓性脑膜炎：社区获得性化脓性脑膜炎常见致病菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌