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医院医疗服务合同协议

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/主要负责人：_________________________，地址：_________________________，统一社会信用代码：_________________________）

乙方（患者/患者监护人/授权代理人）：__________（姓名/名称：_________________________，身份证号/统一社会信用代码：_________________________，住址/注册地址：_________________________）

鉴于甲方具有合法的医疗机构执业资质，并愿意为乙方提供医疗服务；乙方愿意在甲方处接受医疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1乙方拟在甲方处接受以下医疗服务：（请根据实际情况选择并具体描述，例如：门诊普通内科诊疗服务、住院综合治疗服务、左前臂切开复位内固定术、肝功能全套检查等）

1.2具体服务内容包括但不限于：甲方根据乙方病情需要提供的诊断、用药、检查、治疗、手术、护理、康复等全过程医疗服务。服务具体项目及标准将遵循国家、地方相关诊疗规范、操作规程和服务标准执行。

1.3甲方应按照约定为乙方提供医疗服务，并保障医疗服务的质量和安全。

第二条服务方式与流程

2.1乙方可通过甲方指定的途径进行预约（如线上预约系统、电话预约、现场预约等）。

2.2乙方应按照甲方规定的流程接受服务，包括但不限于挂号、就诊、检查、缴费、取药、住院登记、出院结算等环节。

2.3乙方有义务如实告知甲方自己的病情、病史、过敏史、既往用药史及正在使用的所有药物、食物等，并积极配合甲方的检查、诊断和治疗。乙方应遵守甲方的各项规章制度，维护医院秩序，爱护医院设施。

第三条费用与支付

3.1甲方提供本协议项下医疗服务，依据国家及地方相关物价政策及甲方公示的收费标准执行。具体收费标准包括但不限于挂号费、诊金、检查费、化验费、药品费、治疗费、手术费、住院费、护理费、床位费等。

3.2医疗费用结算方式采用（请选择并填写，例如：每日结算、按病种结算、住院期间预交押金，出院结算等）。

3.3乙方应按时足额支付甲方根据本协议约定应收的费用。支付方式包括现金、银行卡、医保卡、第三方支付平台等（请根据实际情况选择并填写）。

3.4乙方符合医保政策规定的，可按照相关规定使用医保进行报销，具体报销范围、比例及流程遵循医保部门的规定及甲方的相关操作指引。甲方应协助乙方办理医保结算相关手续。

3.5乙方应要求甲方提供详细的费用清单，对费用明细有疑问的，有权要求甲方解释说明。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)按照本协议约定及医疗规范为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务；

(2)对乙方提供的医疗信息严格保密，除法律规定或获得乙方明确授权外，不得向任何第三方泄露；

(3)在实施可能对乙方健康产生重大影响的有创操作或手术前，应向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案、不同方案的预期效果、可能的风险和并发症等，并取得乙方或其授权代理人的书面知情同意；

(4)遵循诊疗规范和操作规程，合理诊疗，合理用药；

(5)保护乙方的人身安全和隐私权；

(6)根据乙方要求，提供必要的医疗文书复印或复制服务，依照相关规定执行；

(7)有权要求乙方配合治疗和遵守医院管理规定。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务；

(2)有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险、预后以及各项费用的明细；

(3)有权对医疗过程提出意见和建议；

(4)应如实向甲方提供病情相关信息，签署知情同意书等必要文件；

(5)应按时足额支付医疗费用；

(6)应遵守甲方的规章制度，配合医护人员进行诊疗活动；

(7)爱护医院公共设施。

第五条知情同意

5.1甲方在为乙方实施任何可能存在风险的诊疗活动（包括但不限于特殊检查、手术、有创操作等）前，必须向乙方或其授权代理人充分告知相关的医疗信息，包括但不限于诊断结果、病情评估、拟采取的治疗方案、预期效果、可能的风险、替代方案及其利弊等。

5.2除非本协议另有约定或法律规定，乙方或其授权代理人应就甲方告知的重大医疗信息表示理解，并签署相应的知情同意书。乙方或其授权代理人签署的知情同意书是甲方履行告知义务、实施相关诊疗活动的必要条件。

第六条隐私保护

6.1甲乙双方均应严格保护乙方的医疗