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2025年护理记录文件书写工作总结(2篇)

2025年护理记录文件书写工作总结

过去的2025年是护理工作稳步发展、不断完善的一年，护理记录文件书写工作作为护理工作的重要组成部分，在提升护理服务质量、保障医疗安全等方面发挥了关键作用。通过开展形式多样的培训活动，组织护理记录专项检查等一系列措施，持续规范护理记录书写，促进了护理质量的提高。现将2025年护理记录文件书写工作进行全面总结。

工作概况

护理记录文件是护士对患者住院期间病情观察、实施措施及效果的客观记录，它不仅反映了护理行为的科学性和有效性，也是医疗纠纷处理中重要的法律依据。为了提高护理记录书写质量，护理部制定了详细的工作计划，定期组织培训和考核，加强科室间的交流与学习，旨在确保护理记录能够准确、及时、完整地反映患者的病情变化和护理过程。

护理记录文件书写现状

年度内共收集并审核护理记录[X]份，涵盖了多个护理单元，包括内科、外科、妇产科、儿科等。通过对这些护理记录的分析发现，整体书写质量有了显著提升，在格式规范、内容完整性方面表现较好。大部分护士能够按照要求准确记录患者的基本信息、生命体征、病情观察结果、护理措施及效果评价等内容。

以综合性内科为例，科室通过组织内部培训和定期检查，护理记录书写的规范性得到了明显改善。护理人员能够运用专业术语准确描述患者的病情变化，如在记录一位慢性阻塞性肺疾病患者时，详细记录了患者的喘息程度、咳痰的颜色和量、氧疗效果等，为医生调整治疗方案提供了有力依据。

工作亮点

培训与考核机制健全

为了提升护士的书写能力，护理部制定了系统的培训计划。全年共组织集中培训[X]次，内容涵盖护理记录书写规范、法律法规知识以及信息化系统操作等方面。培训邀请了医院内部的资深护理专家和法律专家进行授课，通过理论讲解、案例分析和现场演示等方式，使护士们深入理解了护理记录书写的重要性和规范要求。

同时，为了检验培训效果，护理部定期组织考核。考核形式包括理论考试和实际操作考核，对成绩优秀的护士给予表彰和奖励，对未达到要求的护士进行补考和专项辅导。通过这种培训与考核相结合的方式，护士们的书写水平得到了有效提升，护理记录的质量也有了明显改善。

例如，在一次关于护理文书法律风险防范的培训后，护士们在书写护理记录时更加注重语言的准确性和客观性，避免了一些容易引起法律纠纷的表述。

信息化助力书写效率与质量提升

医院引入了先进的护理记录信息化系统，实现了护理记录的电子化书写和管理。该系统具有模板化输入、自动提醒、数据共享等功能，大大提高了护理记录的书写效率。护士可以根据患者的病情选择相应的模板，快速完成护理记录的填写，同时系统会自动提醒护士记录的时间节点和必填项目，避免漏记和错记。

此外，信息化系统还实现了护理记录的实时共享，医生、护士可以随时查阅患者的护理记录，及时了解患者的病情变化。例如，医生在查房时可以通过移动终端快速查看患者的护理记录，与护士进行沟通，共同制定治疗方案。这不仅提高了工作效率，还促进了医护之间的协作。

多部门协作保障书写准确性

护理部与医务科、病案室等部门建立了密切的协作机制，共同推进护理记录书写工作。医务科在病历质量检查中，将护理记录作为重要的检查内容之一，与护理部定期沟通检查结果，提出改进意见。病案室在病历归档过程中，对护理记录的格式和内容进行严格审核，发现问题及时反馈给护理部。

通过这种多部门协作的方式，形成了一个相互监督、相互促进的工作模式，有效保障了护理记录的准确性和规范性。例如，在一次病历专项检查中，医务科发现一份外科护理记录中对患者手术切口的描述不够详细，立即与护理部沟通，护理部及时对相关护士进行了培训和纠正，避免了类似问题的再次发生。

存在的问题

部分内容记录不够准确和详细

虽然整体书写质量有所提升，但仍有部分护理记录存在内容不准确、详细程度不够的问题。一些护士在记录患者病情时，使用了模糊的语言，如“患者情况尚可”“稍有好转”等，没有具体描述患者的症状、体征变化。在记录护理措施时，只记录了执行的操作名称，没有记录操作的具体时间、方法和效果。

例如，在一份儿科护理记录中，护士记录了“给予患儿物理降温”，但没有记录降温的具体方法（如温水擦浴、冰袋冷敷等）、开始和结束时间以及降温后的体温变化，这使得护理记录的价值大打折扣。

病情观察记录的连续性不足

部分护理记录在病情观察方面存在连续性不足的问题。护士在记录患者病情时，没有形成一个完整的病情观察链条，对患者病情的动态变化记录不够及时和完整。当患者病情发生变化时，护理记录中没有详细描述变化的过程和处理措施，影响了医护人员对患者病情的全面了解。

例如，一位心血管内科患者在夜间出现了心悸、胸闷等症状，护士仅记录了症状的发生，没有进一步记录症状的持续时间、缓解情况以及采取的护理措施，导致医生在第二