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病历书写规范与管理相关知识考试

A1题（单句型最佳选择题）

1.根据《病历书写基本规范》，病历书写的核心原则不包括以下哪项（D）

A.记录内容基于患者实际情况，避免主观臆断

B.反映诊疗过程的原始状态，禁止虚构

C.按规定时限完成记录

D.简化模板减少书写时间，方便病历书写

E.符合格式、用语、签名等要求

2.书写门急诊病历时限及已出检查检验结果录入时限（E）

A.30分钟；24小时

B.24小时；8小时

C.2小时；12小时

D.及时；6小时

E.及时；24小时

3.住院患者入院记录、首次病程记录的完成时限是（D）

A.入院后24小时；入院后12小时

B.入院后12小时；入院后8小时

C.入院后8小时；入院后8小时

D.入院后24小时；入院后8小时

E.入院后24小时；入院后6小时

4.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记（C）

A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时E.8小时

死亡记录、死亡病例讨论结论记录应在患者死亡后多长时间内完成（D）

A.24小时；5天B.24小时；3天C.12小时；14天D.24小时；7天E.48小时；7天

修改、签名一律用红笔，修改病历应在多长时间内完成（A）

A.72小时B.8小时C.24小时D.48小时E.6小时

下列关于病历书写及管理说法正确的是（C）

A.实习医师或试用期医师书写的入院记录无需经上级医师审核、修改并签名，方可生效。

B.知情同意书需患者或代理人签名，无需医师签名。

C.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；主任医师（或副主任医师）首次查房记录应于72小时内完成。

D.打印病历需与电子病历数据同步归档，长期保存（至少10年）。

E.门急诊病历保存年限不少于5年（电子病历不少于30年）；住院病历保存年限不少于30年。

8.下列关于病历书写及管理说法错误的是（A）

A.纸质病历修改时，修改、签名时间不超过1周。

B.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）和补记人签名。

C.打印前需核查内容完整性（如检查结果是否漏记）、逻辑一致性（如诊断与用药是否匹配）

D.输血治疗同意书是患者对输血风险知悉并同意的法律文件，属于知情同意书。

E.病重患者病程记录至少每2天记录1次；病危患者需每天至少1次。

9.普通会诊、急会诊多长时间完成（E）

A.24小时；12小时

B.12小时；1小时

C.12小时；6小时

D.24小时；30分钟

E.24小时；10分钟

下列关于手术安全核查描述错误的是（B）

A.麻醉实施前，核查患者身份、过敏史等基本信息及麻醉相关准备；手术开始前，确认手术部位、方式、特殊器械等；患者离开手术室前，检查患者状况、引流管、手术标本等。

B.若手术安全核查中发现患者手术部位标识与病历不一致，手术医师、麻醉医师、护士共同重新核对病历、影像资料等，无需同患者或家属再次确认。

C.当手术紧急且手术团队成员不足时，仍需按核查制度基本流程操作，可简化非关键环节，快速核对患者身份、手术部位、方式等核心内容，后续及时补齐相关记录。

D.通过严格核查避免手术差错，如部位错误、物品遗留等严重问题，这些差错常引发纠纷。

E.在麻醉实施前确认患者身份、诊断、手术名称等；手术开始前明确手术方式、部位标识等；参与整个核查过程，保障手术正确实施。

11.下列关于麻醉记录相关描述错误的是（B）

A.麻醉记录单应在麻醉开始前就开始记录，记录患者入室时的基本情况等信息，以便全面反映麻醉过程。

B.对于麻醉药物的记录，只需要记录主要药物，辅助药物可以不记录。

C.在麻醉诱导过程中，对于药物的记录要准确全面，应记录药物名称、剂量、给药时间等信息，便于了解麻醉用药过程。

D.患者术中轻微咳嗽一般不需要详细记录，而出现低血压、心律失常、严重过敏反应等对患者病情有重要影响的情况需要详细记录。

E.麻醉医师应按照记录内容逐页签名，以保证记录的真实性和责任可追溯性，不能由实习医生代签，也不是手术结束后统一签名或每完成一项操作后签名。

12.下列关于手术相关记录描述错误的是（E）

A.手术记录应当另页书写，在手术结束后24小时内完成。

B.手术记录特殊情况下可由一助书写且必须由术者审阅签名。

C.多学科联合手术应按照手术医师执业范围分别书写手术记录。

D.术后首次病程记录及术后3日病程记录必须记录。E.麻醉术后访视可另立单页，住院患者离开手术室或PACU之后的72小时内至少随访一次。

13.下列关于体温单描述错误的是（A）

A.重症监护、心功能不全、肾功能不全、长期使用利尿剂、大叶性肺炎患者需要每天记录出入量。

B.体重入院常规记录1次，住院期间每周至少记