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医院感染控制核心制度及培训材料

前言

医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，不仅直接影响患者的治疗效果与安全，延长住院时间，增加医疗费用，严重时甚至威胁患者生命。同时，院感也对医务人员的职业健康构成潜在风险，并可能引发社会对医疗质量的担忧。因此，构建科学、系统、完善的医院感染控制体系，严格执行各项核心制度，是保障医疗安全、提升医疗质量的基石。本材料旨在梳理医院感染控制的核心制度，并提供相应的培训要点，以期帮助各级各类医务人员深入理解并有效落实院感防控要求，共同营造安全的医疗环境。

一、手卫生制度

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，是院感防控的“第一道防线”。

（一）目的

有效降低医务人员手部微生物负荷，预防经手传播病原体导致的院感和职业暴露。

（二）适用范围

全院所有医务人员，包括医生、护士、技师、实习进修人员、保洁人员、护工及其他在医院范围内从事医疗相关活动的人员。

（三）核心内容与要求

1.洗手与手消毒指征：

*直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜或侵入性操作前后。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*进行无菌操作前，处理清洁、无菌物品之前。

*接触患者周围环境及物品后。

*处理药物或配餐前。

2.手卫生方法：

*洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用一次性擦手纸或干手器干燥。

*手消毒：当手部无明显污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，揉搓方法同洗手，直至手部干燥。

3.手卫生设施配备：各诊疗区域应设置足够数量、方便取用的洗手池、洗手液、干手设施及手消毒剂。重点部门如手术室、ICU、新生儿科等应提高配备标准。

4.监督与反馈：科室及院感管理部门定期对医务人员手卫生依从性进行监测与评估，并将结果及时反馈，持续改进。

二、消毒灭菌制度

消毒灭菌是杀灭或清除环境与医疗器械、物品上病原微生物，防止院感发生的关键环节。

（一）目的

确保诊疗环境、医疗器械、器具和物品达到规定的清洁、消毒或灭菌水平，阻断传播途径。

（二）适用范围

全院各科室所有需要进行清洁、消毒或灭菌处理的环境、物体表面、医疗器械、器具、织物等。

（三）核心内容与要求

1.清洁、消毒、灭菌的概念与选择原则：

*清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

*消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

*灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。

*根据物品的危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）和使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。

2.医疗器械、器具的消毒灭菌：

*进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

*接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

*严格执行清洗、消毒/灭菌的操作规程，确保流程规范、效果可靠。优先选择物理灭菌方法。

3.环境与物体表面消毒：

*诊疗区域的环境表面应每日进行清洁和/或消毒。遇污染时应立即清洁消毒。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

*根据环境风险等级和污染情况选择合适的消毒剂和消毒方法。

4.空气消毒：

*Ⅰ类环境（如层流洁净手术室、层流洁净病房）应采用空气净化系统，并符合相应标准。

*Ⅱ类环境（如普通手术室、产房、ICU等）可根据实际情况采用循环风紫外线空气消毒器、紫外线灯照射或其他适宜的空气消毒方法。

*Ⅲ、Ⅳ类环境应加强通风，可采用紫外线灯照射或化学消毒剂喷雾等方法。

5.消毒剂的管理：

*严格按照说明书储存和使用消毒剂，注意其有效期和配伍禁忌。

*定期监测消毒剂浓度，确保消毒效果。

三、隔离制度

隔离制度是预防和控制传染病病原体在医院内传播的重要措施，旨在保护患者和医务人员。

（一）目的

防止传染病患者、疑似患者以及病原携带者在医院内传播疾病，保护易感人群。

（二）适用范围

全院所有医务人员，以及收治传染病患者、疑似患者、定植或感染多重耐药菌患者的科室和区域。

（三）核心内容与要求

1.标准预防：是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）、呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全注射、以及对环境和医疗器械的清洁消毒等。标准预防是所有隔离措施的基础。

2.基于传播途径的预防：在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播