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临床医学诊断规范文档

一、总则

1.1目的与意义

本规范旨在为临床医务工作者提供一套系统、科学、严谨的诊断思维与行为准则，以提高诊断准确性，保障医疗质量与患者安全，减少误诊、漏诊的发生。诊断是医疗活动的核心环节，规范的诊断流程和方法是确保后续治疗方案合理有效的前提。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构中从事临床诊疗工作的执业医师及相关医务人员，涵盖内、外、妇、儿等各个临床科室。

1.3基本原则

1.患者为中心原则：始终将患者的健康利益放在首位，尊重患者知情权与选择权。

2.循证医学原则：诊断依据应尽可能基于当前最佳的临床研究证据，并结合临床经验与患者意愿。

3.严谨求实原则：对病史采集、体格检查及辅助检查结果进行客观、细致的分析，避免主观臆断。

4.及时准确原则：在尽可能短的时间内，通过规范流程得出准确诊断，为治疗争取时间。

5.个体化原则：充分考虑患者的个体差异，包括年龄、性别、基础疾病、生活环境、遗传因素等对疾病表现和诊断的影响。

6.多学科协作原则：对于疑难复杂病例，应积极开展多学科会诊，汇集各专业智慧，提高诊断水平。

二、诊断基本流程

2.1接诊与医患沟通

接诊医师应主动、热情接待患者，建立良好的医患关系。初步了解患者就诊原因，简要告知诊疗流程，缓解患者紧张情绪，获取患者信任与配合。

2.2病史采集

病史采集是诊断的基石，应全面、系统、有条理地进行。

*一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度。

*主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状/体征及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

*现病史：是病史的主体部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：

*起病情况与患病时间：起病缓急、诱因、具体时间。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，注意其与主要症状的关系，对鉴别诊断至关重要。

*诊治经过：患者发病后在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查结果、影像学报告等，需注明检查机构及日期）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应）。

*病程中的一般情况：包括精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

*既往史：包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括传染病史）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史。

*系统回顾：按各系统顺序简要询问有无相关疾病症状，避免遗漏。包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯及嗜好（烟、酒、药物等）、职业及工作条件、有无冶游史、有无重大精神创伤史。

*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经及末次月经时间）、生育史（妊娠次数、分娩次数、流产史、难产史、有无死胎或畸胎史，子女健康状况）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及与遗传有关的疾病史。

2.3体格检查

体格检查是获取客观体征的重要手段，应遵循全面、系统、重点、规范、正确的原则。

*基本要求：环境适宜，光线充足，患者体位舒适，充分暴露检查部位，手法规范轻柔，按一定顺序进行，避免重复或遗漏。

*一般检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育与营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤黏膜、淋巴结。

*头颈部检查：头颅、眼（眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球运动）、耳（外耳、乳突、听力）、鼻（外形、鼻腔、鼻窦）、口（口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽喉、扁桃体）、颈部（姿势、运动、血管、甲状腺、气管）。

*胸部检查：胸廓、肺脏（视诊、触诊、叩诊、听诊）、心脏（视诊、触诊、叩诊、听诊）、血管（脉搏、血压、周围血管征）。

*腹部检查：视诊、触诊（包括肝脾触诊）、叩诊、听诊。

*肛门直肠及外生殖器检查：根据病情需要进行，检查时应注意保护患者隐私。

*脊柱与四肢检查：脊柱（弯曲度、活动度、压痛、叩痛）、四肢（形态、关节、活动度、水肿、静脉曲张）。

*神经系统检查：包括意识状态、颅神经、运动功能、感觉功能、神经反射（生理反射、病理反射）、脑膜刺激征。

2.4辅助检查

辅助检查是对病史和体格检查的补充和验证，应根据临床初步判断有针对性地选择，避免盲目检查。

*常规项目