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新冠疫苗接种知情同意书

尊敬的受种者：

您好！

为了保护您的身体健康和生命安全，帮助您有效预防新型冠状病毒感染，我们将为您提供新冠疫苗接种服务。在您决定是否接种本疫苗之前，请务必仔细阅读以下内容，了解疫苗的相关信息、接种的益处、可能存在的风险以及您的权利与义务。只有在您充分理解并同意后，方可进行接种。

一、疫苗基本信息

本次拟为您接种的新冠疫苗为[此处填写疫苗名称，例如：新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）/重组新型冠状病毒疫苗（CHO细胞）/腺病毒载体新型冠状病毒疫苗等]。该疫苗已通过国家药品监督管理部门的审批，获得了紧急使用授权或正式上市许可，其安全性和有效性经过了严格的临床试验评估。

疫苗作用原理：[简要说明，例如：灭活疫苗是通过将新冠病毒培养后灭活，使其失去致病性但保留免疫原性，接种后可刺激机体产生保护性抗体；重组蛋白疫苗则是通过基因工程技术表达新冠病毒的特定抗原蛋白，诱导机体产生免疫应答。]

二、接种目的与意义

接种新冠疫苗的主要目的是刺激机体产生针对新型冠状病毒的免疫力，从而降低感染新冠病毒的风险，尤其可以显著减少感染后发生重症和死亡的可能性。同时，广泛的疫苗接种有助于在人群中建立免疫屏障，减缓病毒传播速度，保护家人、朋友和社区的整体健康。

三、接种程序与剂量

根据国家相关技术指南及疫苗说明书，本疫苗的推荐接种程序为：[例如：基础免疫为X剂次，每剂次间隔Y周/月；或基础免疫X剂次，加强免疫Z剂次，具体间隔时间参照最新指南]。

本次为您接种的是第[]剂次。

四、可能的不良反应

与任何其他疫苗一样，新冠疫苗也可能引起一些不良反应。绝大多数不良反应为轻微、一过性的，通常不需要特殊处理即可自行缓解。

1.常见不良反应：

*接种部位：可能出现疼痛、红肿、硬结、瘙痒等，一般持续1-2天。

*全身反应：可能出现发热、乏力、头痛、头晕、肌肉酸痛、恶心、腹泻等，通常较轻微，持续1-3天。

2.罕见不良反应：

*极少数情况下可能出现过敏反应，如皮疹、荨麻疹、面部肿胀等。

*其他罕见不良反应请参照具体疫苗说明书。

3.极罕见不良反应：

*目前监测数据显示，接种新冠疫苗后发生严重异常反应的概率极低，如过敏性休克、喉头水肿等。接种现场配备了必要的急救设备和药品，以应对可能发生的极罕见严重不良反应。

五、接种禁忌

以下情况严禁接种本疫苗：

1.对疫苗中任何一种成分（包括辅料）过敏者。

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。

3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征等）。

4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。

5.妊娠期妇女。

六、接种前注意事项

1.请携带本人有效身份证件（如身份证、护照等）前往接种点。

2.接种前应如实向接种医生告知您的健康状况，包括：

*既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、肝肾疾病、免疫功能缺陷等）。

*近期是否有发热、咳嗽、腹泻等不适症状。

*近期是否接受过其他疫苗接种。

*是否有药物过敏史、食物过敏史。

*是否处于妊娠期、哺乳期或备孕期。

*其他您认为需要告知医生的健康情况。

3.接种前一天注意休息，避免过度劳累，保持身体良好状态。

4.接种当天建议穿着宽松的衣物，便于暴露接种部位。

5.如有接种医生认为不适合接种的其他情况，请勿强行要求接种。

七、接种后注意事项

1.接种完毕后，必须在接种点指定区域留观30分钟。如无异常情况方可离开；如有不适，请及时告知现场医护人员。

2.保持接种部位皮肤清洁干燥，避免用手搔抓接种部位，以防感染。

3.接种后一周内尽量避免接触已知过敏原及常见致敏原，建议清淡饮食，多饮水，避免剧烈运动、过度劳累和酗酒。

4.接种后如出现轻微发热、乏力、接种部位疼痛等，一般无需特殊处理，注意休息即可。如出现持续发热（超过38.5℃且持续不退）、严重红肿（直径超过3厘米）、严重皮疹、呼吸困难、过敏性休克等异常情况，请立即前往就近的正规医疗机构就诊，并告知医生疫苗接种史。

5.请妥善保存好您的接种凭证，以便后续查询或需要时提供。

6.即使接种了疫苗，仍需继续遵守当地疫情防控相关规定，做好个人防护措施，如科学佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

八、您的权利与义务

权利：

1.您有权在接种前获得关于疫苗的充分信息，包括本知情同意书所列内容。

2.您有权就疫苗接种相关问题向接种医生进行咨询，并获得解答。

3.您有权在充分知情的基础上自主决定是否接种疫苗，任何单位或个人不得强迫。

4.如接种后发生疑似预防接种异常反应，您有权