腹腔镜检查及手术知情同意书.docx

腹腔镜检查及手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科别：________床号：________

经完善相关检查及多学科讨论，您目前的病情需通过腹腔镜检查及手术进行诊断或治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明本次诊疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，再决定是否同意接受该手术。

一、疾病诊断与手术指征

经初步检查，您目前诊断为：________（如：胆囊结石伴慢性胆囊炎、子宫肌瘤、异位妊娠等）。根据《________疾病诊疗指南（202X版）》及临床评估，您的病情符合腹腔镜手术指征：___