2026年科室医院感染管理方案考核标准.docxVIP

2026年科室医院感染管理方案考核标准

考核年度：2026年考核科室：________________考核日期：年__月__日考核人员：____________

考核总则

考核依据：《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《手卫生规范》（WS/T313）等国家法规及行业标准。

考核周期：每季度1次，年度综合评定，总分100分，85分及以上为优秀，70-84分为合格，低于70分为不合格。

适用范围：医院各临床病区科室，重点部门（ICU、新生儿科等）专项指标权重可调整。

一级指标

权重（%）

二级指标

考核内容

评分标准

分值

扣分原因

实得分

备注

一、组织管理与制度落实

20

1.管理小组建设

成立由科主任、护士长、兼职院感监控员组成的小组；每月至少召开1次院感会议，记录完整。

未成立小组扣5分，人员不全扣3分；少1次会议记录扣2分，记录缺项扣1分。

6

无会议记录本项不得分

2.制度与流程执行

制定专科院感防控制度（如多重耐药菌管理、手术部位感染防控）；医务人员熟练掌握岗位防控流程。

缺1项核心制度扣2分；抽查3人，1人不熟练扣1分，完全不掌握扣2分。

7

核心制度缺失超3项本项不得分

3.培训与考核

每季度开展1次院感培训（含新入职人员岗前培训）；培训后考核合格率≥98%。

少1次培训扣2分，无新入职培训扣1分；合格率每低5%扣1分，低于70%扣3分。

7

全年无培训本项不得分

二、重点环节防控

40

1.手卫生管理

手卫生设施齐全（无过期用品）；医务人员手卫生依从性≥95%，正确率≥92%。

缺1类设施扣1分，用品过期1处扣1分；依从性、正确率每低5%各扣1分。

8

2.消毒与灭菌管理

医疗器械按“清洁-消毒-灭菌”处理，灭菌物品标识完整；环境表面消毒频次达标（普通病房每日≥2次）；消毒剂浓度每日监测记录。

灭菌物品标识不全1件扣1分，未按流程处理1件扣2分；消毒频次不足1处扣1分，缺监测记录1次扣0.5分。

10

3.隔离技术执行

传染病、多重耐药菌感染患者按要求隔离（挂标识）；防护用品穿戴、脱卸规范。

应隔离未隔离1例扣3分，缺标识扣1分；操作不规范1次扣1分，脱卸错误扣2分。

8

4.医疗废物管理

按类别分类收集，包装袋/容器完好标识清晰；交接记录完整，无泄漏流失。

分类错误1处扣1分，缺标识扣1分；缺交接记录1次扣0.5分，泄漏流失扣3分。

7

5.重点部门专项防控

ICU落实VAP、CRBSI、CAUTI防控措施；新生儿科暖箱每日消毒，记录完整。

1项防控措施未落实扣1分，缺评估记录1次扣0.5分；设备未消毒1台扣1分，缺记录扣0.5分。

7

重点部门此项权重为10分

三、监测与报告

20

1.院感病例监测

院感病例24小时内上报；多重耐药菌感染病例追踪监测，记录完整。

迟报1例扣1分，漏报1例扣3分；缺监测记录1例扣1分，记录不完整扣0.5分。

8

2.环境卫生学监测

配合院感科开展空气、物体表面等监测，无拒检；监测结果异常及时整改反馈。

拒检1次扣2分；异常结果未整改或未反馈1次扣2分。

6

3.职业暴露处置

职业暴露后按流程处理；登记完整，跟踪随访记录齐全。

未按流程处理1例扣2分；缺登记或随访记录1例扣1分。

6

四、持续改进与附加要求

20

1.问题整改

对院感科检查发现的问题，制定整改计划（明确责任人、时限），完成后验证效果。

未制定整改计划扣3分，缺责任人或时限扣1分；未验证效果扣2分。

7

2.风险评估与应急

开展院感风险评估，制定针对性防控措施；制定应急处置预案并组织演练。

未开展风险评估扣3分；无预案扣2分，未组织演练扣2分。

6

3.抗菌药物与病原学送检

抗菌药物使用前送检率≥65%（特殊使用级100%会诊）；I类切口预防用药比例≤30%。

送检率每低5%扣1分；预防用药比例超标扣2分。

7

总分

100

-

-

-

100

-

考核结论

□优秀（≥85分）□合格（70-84分）□不合格（＜70分）

整改要求

考核人员签字

科室负责人签字