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颅内出血个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），但未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无吸烟、饮酒史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。意识清楚，言语略含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗（±），克氏征阴性。

辅助检查

头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约25ml，周围伴轻度水肿。血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。心电图示窦性心律，正常心电图。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳。

现病史：患者于入院前2小时情绪激动后突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，无法站立，家属急送入院。

家族史：父亲有高血压病史，无脑血管疾病家族史。

（二）身体评估

神经系统症状：头痛（VAS评分7分），右侧肢体肌力下降，言语含糊。

生命体征：血压偏高，其余生命体征平稳。

并发症风险：长期卧床可能导致压疮、肺部感染；颅内压增高可能引发脑疝。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病出现焦虑情绪，担心肢体功能恢复；家属对疾病预后存在顾虑，缺乏护理知识。

三、护理诊断

急性疼痛：与颅内压增高、血液刺激脑膜有关。

躯体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、角色功能改变有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

有窒息的风险：与呕吐、吞咽功能障碍有关。

知识缺乏：与缺乏脑出血疾病相关知识及康复护理知识有关。

四、护理目标

患者头痛缓解，VAS评分≤3分。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能独立完成部分日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者未发生窒息等并发症。

患者及家属掌握脑出血相关知识及康复护理方法。

五、护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：每30分钟测量血压、脉搏、呼吸、体温1次，血压控制在140-160/90-100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足。

意识与瞳孔观察：每小时观察意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，若出现意识模糊、瞳孔不等大等，提示脑疝可能，立即报告医生。

颅内压监测：遵医嘱使用甘露醇脱水降颅压，观察用药后反应，如尿量、电解质变化。

（二）体位与活动护理

体位管理：抬高床头15°-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。患者右侧肢体偏瘫，保持肢体功能位，防止关节挛缩。

活动指导：急性期（发病24-48小时内）绝对卧床休息，避免搬动；病情稳定后（发病48小时后），协助患者进行被动肢体活动，如关节屈伸、按摩，每日2-3次，每次15-20分钟。

（三）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）口服，或甘露醇静脉滴注降低颅内压缓解头痛。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力；避免强光、噪音刺激，保持环境安静。

（四）皮肤护理

压疮预防：每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。重点保护骶尾部、足跟等骨隆突处，可垫软枕。

皮肤观察：每日检查皮肤情况，如发现发红、破损，及时处理。

（五）饮食与营养护理

饮食指导：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。

吞咽护理：患者言语含糊，评估吞咽功能（洼田饮水试验Ⅱ级），给予半流质饮食，如粥、烂面条，防止呛咳。

（六）心理护理

情绪支持：与患者及家属沟通，讲解疾病预后及康复训练的重要性，增强信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次10分钟。

（七）并发症预防

肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背，每日3-4次，每次5-10分钟。

深静脉血栓预防：被动活动下肢，穿弹力袜，避免下肢静脉穿刺。

六、护理评价

（一）短期评价（入院1周内）

患者头痛缓解，VAS评分降至2分。

右侧肢体肌力提升至4级，可在床上自主翻身。

焦虑情绪减轻，能主动配合治疗。

皮肤完整，无压疮发生。

未发生窒息、肺部感染等并发症。

（二）长期评价（入院2周后）

患者可独立行走，日常生活基本自理。

患者及家属掌握康复训练方法，如肢体功能锻炼、饮食调整等。

血压控制稳定，无再次出血迹象。

七、出院指导

用药指导：遵医嘱服用降压药（如硝苯地平缓释片20mg，每日2次），定期监测血压（每周1-2次），避免自行停药或调整剂量。

康复训练：坚持肢体功能锻炼，如步行训练、手部精细动作训练，每日3次，每次30分钟。可配合针灸、理疗促进恢复。

生活方式调整：保持情绪稳定，避免激动、劳累；